经调查认定，新疆哈密巴里坤县鑫源煤炭有限责任公司“3·2”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故，且事故发生后，事故发生单位瞒报事故情况。
一、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2024年3月2日8时许，贾某强（翔宇煤炭公司选煤厂装载机司机）从生活区驾驶5号856H型装载机（以下简称5号装载机）在加油区加满油料后到达选煤场A区。8时50分许，装载机司机贾某强接到刘某龙（翔宇煤炭公司选煤厂破碎机操作工）开始上料作业的指令后，驾驶5号装载机开始向刘某龙负责操作的移动破碎机进行上料作业。
10时40分许，贾某强接到刘某龙的破碎机移动位置的指令，将5号装载机驾驶至破碎机前，刘某龙将移动破碎机牵引架拖头与5号装载机尾部孔洞插销链接完成后，5号装载机牵引移动破碎机前往新的装载点。
11时15分许，5号装载机牵引移动破碎机即将到达新装载点附近时，刘某龙在装载机和移动破碎机均未停稳并采取止动措施的情况下，违章拔出移动破碎机牵引架拖头上的链接销子，因行驶地面不平使移动破碎机向前溜车，导致移动破碎机牵引架在惯性力作用下打击刘某龙身体，刘某龙被送到巴里坤县人民医院经医生检查确认死亡。
（二）应急救援情况
事故发生后，贾某强立即制动装载机下车查看情况，发现刘某龙头部向外、面部朝上躺在移动破碎机前端牵引架左侧位置，
贾永强欲将其扶起未果后，便将其放平，当时刘某龙还有呼吸、眼睛在眨动。随后，对讲机报告装载机班班长李某利救援。
3月2日11时20分许，郑某（翔宇煤炭公司移动破碎机司机）听到对讲机贾某强报告“李队、出事了、出事了”，郑某立即赶往事故现场。期间，何某安（翔宇煤炭公司1号装载机司机）收到对讲机里的报告后也赶往事故现场，郑某三人将刘某龙抬到皮卡车后排上侧躺。随后，李某利（翔宇煤炭公司装载机班班长）驾驶9号装载机赶到事故现场，立即安排郑某驾驶皮卡车运送刘某龙到达生活区换车。
3月2日11时30分许，郑某驾驶皮卡车运送刘某龙到达生活区，立即向冯某东（翔宇煤炭公司法人代表）报告，随后，冯某东向张某四（翔宇煤炭公司选煤厂厂长）当面报告称“郑某向其报告说刘某龙煤厂看燃油破碎机时好像被装载机或破碎机碰到了，人已拉到生活区”。冯某东、张某四二人立即到皮卡车前查看刘某龙情况，呼叫刘某龙没有回应。张某四立即安排李某培、冯某东、郑某三人将刘某龙转移至越野车（车牌号：蒙MEQ197）副驾驶位上。随后，李某培驾驶雷克萨斯牌越野车在冯某东陪同下将刘金龙送往巴里坤县人民医院。
3月2日12时45分许，刘某龙送至巴里坤县人民医院，经巴里坤县人民医院急救室医生对刘某龙检查后确认死亡。巴里坤县人民医院要求冯某东立即报警。
（三）应急救援评估
事故发生后，翔宇煤炭公司第一时间组织人员送伤者前往医院救治，但未如实向属地人民政府安全生产监督管理部门报告事故信息，未妥善保护事故现场，翔宇煤炭公司存在瞒报事故行为。
二、事故上报及瞒报情况
（一）事故上报情况
3月2日11时30分许，郑某向冯某东报告事故情况，随后，冯某东向在生活区宿舍睡觉的张某四当面报告事故情况。11点37分许，冯某东打电话向白某军（翔宇煤炭公司选煤厂副厂长）报告称“刘某龙晕倒了，张某四让送到哈密医院，要求联系医院”。白某军接到报告后，在翔宇煤炭公司哈密办事处办公室当面向谷某军（翔宇煤炭公司总经理）报告称“矿上出事了，刘某龙被机器撞了一下，劲不大没有外伤，估计是脑梗或心梗”。
3月2日11时40分许，张某四打电话向谷某军报告称“刘某龙在煤场看破碎机时不知道是被破碎机挤的还是保养设备时掉下来了”，随即打电话向白某军报告称“刘某龙被设备碰了，要求立即协调联系医院”。11时47分许，谷某军电话向李某培了解刘某龙伤势情况，并指使将刘某龙就近送往巴里坤县人民医院进行抢救。
3月2日12时49分59秒许，冯某东向巴里坤县公安局110指挥中心打电话报警称“自己从三塘湖鑫源煤矿拉过来一个人，到县医院以后已经死亡，具体原因自己不清楚”。谷某军、冯某东、张某四、白某军4人在接到事故报告后均未向负有安全生产管理职责的部门报告事故情况。
3月2日13时18分许，巴里坤县公安局分管领导电话向巴里坤县应急管理局主要领导告知接警情况。随后，巴里坤县应急管理局主要领导打电话向鑫源煤炭公司总经理王某核实情况。经核实鑫源煤炭公司总经理王某称翔宇煤炭公司选煤厂工人因疾病死亡。
2024年3月2日15时，巴里坤县公安局法医在巴里坤县殡仪馆对死者刘某龙尸表检验发现异常，有骨折等情况，随后巴里坤县公安局治安大队调查警力前往鑫源煤矿现场进行勘验调查。巴里坤县公安局治安大队调查警力对现场人员咨询调查时，现场人员均以不在现场为由不予说明事故经过，23时许，翔宇煤炭公司相关人员被带至城镇派出所开展问询工作。
（二）事故瞒报情况
2024年3月2日12时45分许，刘某龙被送往巴里坤县人民医院急救室确认死亡后，12时49分59秒许，冯某东向巴里坤县公安局110指挥中心打电话报警谎称“自己从三塘湖鑫源煤矿拉过来一个人，到县医院以后已经死亡，具体原因自己不清楚”。
12时52分许，张某四电话向冯某东得知巴里坤县人民医院急救室确认刘某龙死亡后，随即向谷某军、贾某翔（翔宇煤炭公司实际投资人）电话报告刘某龙确认死亡的情况。
12时54分许，王某（鑫源煤炭公司总工程师）因补充协议相关事宜向谷某军打电话时，谷某军汇报翔宇煤炭公司选煤场工人因突发疾病，经送往巴里坤县人民医院抢救无效死亡的情况。12点55分许，王某电话向李某峰（鑫源煤炭公司董事长）报告翔宇煤炭公司煤厂工人因突发疾病抢救无效死亡情况，12点56分许，王某电话向王某（鑫源煤炭公司总经理）报告情况。
13时20分许，谷某军向张某四打电话指使“如果有人问刘某龙是怎么回事，就说是脑梗或心梗，不要连累矿上”。随即张某四将李某利叫到生活区说：“如果有人问刘某龙是怎么死的？你就说是脑梗或者心梗，然后给所有装载机驾驶员都交代一下这个事情，让他们不要乱说，如果有人问就说不知道”。随即李某利按照张某四的指示召集所有装载机司机统一口径说“刘某龙是因脑梗或者心梗死亡的”。同时，李某利单独向贾某强交代“如果有人问你在不在场，你就说你不在场，在电动破碎机跟前干活”。
18时19分许，谷某军通过鑫源煤矿张某峰电话向李某利指使称“给所有铲车司机说不要乱说话，如果有人问今天的情况，就说不知道，还让我单独给5号铲车司机说，如果有人问今天的情况，就说不知道现场的情况，只说5号铲车司机是第一个发现现场的，事发时不在现场”。
三、事故现场破坏情况
事故发生后，张某四接到巴里坤县公安局民警妥善保护好事故现场并停止生产的指令后，未能立即安排停止生产作业保护事故现场。李某利擅自驾驶9号装载机将刘某龙操作的移动破碎机反向挪位，安排贾某强驾驶5号装载机到另一处移动破碎机进行作业，导致事故现场被破坏。
四、事故原因
（一）直接原因
经调查，本次事故发生的直接原因是：装载机牵引移动破碎机行驶过程中，刘某龙在装载机和移动破碎机均未停稳并采取止动措施的情况下，违章拔出移动破碎机牵引架拖头上的链接销子，因行驶地面不平使移动破碎机向前溜车，导致移动破碎机牵引架在惯性力作用下打击刘某龙身体，造成刘某龙后腹主动脉破裂致失血性休克死亡。
（二）间接原因
1.翔宇煤炭公司。未落实安全生产主体责任。企业安全管理混乱，重效益轻安全，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未建立企业全员安全生产责任制、安全管理制度及安全操作规程；不重视全员安全教育培训，贾某强等多名员工入职后未进行安全培训直接安排上岗作业；未有效落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能全面辨识作业过程中存在的安全风险并制定管控措施；未建立企业生产安全事故应急预案及生产安全事故上报处置流程；瞒报生产安全事故，企业主要负责人未按照规定向负有安全生产管理责任的部门报告。
2.鑫源煤炭公司。未落实安全生产管理责任。未严格落实各项安全生产规章制度，以《选煤厂合作协议》的名义让翔宇煤炭公司在采矿权范围内建设选煤厂；未对翔宇煤炭公司选煤厂的安全生产工作统一协调、管理；未有效落实安全生产分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；对选煤厂安全监督管理流于形式，未发现翔宇煤炭公司选煤厂未建立全员安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程，未配备专职安全管理人员等隐患问题，督促检查承包单位的安全生产工作不力。
（三）属地安全监管部门主要问题
巴里坤县应急管理局监管执法存在盲区，对翔宇煤炭公司选煤厂日常履职管理不到位，未及时发现翔宇煤炭公司选煤厂存在的问题隐患，对企业出现人员伤亡情况敏锐性不足，没有及时派人核查相关情况，对巴里坤县鑫源煤炭有限责任公司“3·2”一般车辆伤害瞒报事故失察。
五、事故防范和整改措施建议
（一）树牢安全发展理念，严守安全生产底线红线。
翔宇煤炭公司要深入组织学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，切实提升法律意识，牢固树立安全发展理念。要及时、准确、完整报告事故，不得迟报、漏报、谎报和瞒报。要深刻汲取事故教训，坚决守住安全生产底线红线，认真开展事故警示教育，积极推动安全生产标准化建设，完善安全设施设备，提高安全管理水平。
（二）加强承包单位管理，落实安全主体责任。
鑫源煤炭公司要严格落实发包单位主体责任，认真履行对承包单位的统一协调、管理职责，将承包单位项目部纳入本单位的安全管理体系，建立健全本单位外包项目的发包管理、承包单位安全资质审查、安全培训教育、安全技术交底、安全检查、考核奖惩等一系列管理制度，并严格执行。要依法与承包单位签订安全管理协议，定期对承包方施工现场安全管理、制度规程执行、安全投入、人员管理、涉险事件发生率等进行综合评估，要针对作业现场的特点、主要危险、应急处理措施和进入现场的安全注意事项等，组织对承包单位相关人员进行安全教育培训。坚决杜绝“以包代管”“包而不管”现象。
（三）强化安全风险管控，提升应急处置能力。
鑫源煤炭公司要切实加强源头管理，深入开展安全风险辨识评估，建立完善风险管控和应急处置措施，特别是要加强对外包项目作业现场的安全风险管控，深入开展反“三违”活动，坚决杜绝无证上岗和习惯性违章，做到风险管控不留死角、没有盲区。要严格按照法律法规要求，及时修订完善生产安全事故应急预案，定期开展全员、全方位应急知识学习培训，配备充足有效的应急救援物资，加强应急演练，不断提升应急管理水平和应急处置能力。
（四）加强属地安全监管，夯实企业主体责任。
巴里坤县应急管理局要以对党和人民高度负责的精神认真履行矿山安全监管职责，深入查找执法检查中存在的突出问题，坚决整治执法检查“宽、松、软、虚”等问题，该停产整顿或责令关闭的坚决处理到位。对有高风险外包施工项目的企业，要实行重点监管，盯紧看牢，加大检查和执法力度；对检查发现存在重大事故隐患的外包施工项目，要实行重点关注、严查严管，依法增加专项检查、执法检查和诊断检查的频次。要在安全生产违法行为信息库中，如实记录外包施工领域的安全生产违法信息。对外包施工领域存在安全生产严重失信行为的生产经营单位或者机构及其有关人员，要严格落实《安全生产严重失信主体名单管理办法》等规定，依法依规实施联合惩戒。
（五）强化部门协同联动，加强事故报告工作。
巴里坤县各负有安全生产监管职责的部门要督促企业严格履行事故报告职责，按照规定及时、准确上报生产安全事故信息，严格落实国家和自治区事故直报制度，坚决杜绝迟报、瞒报事故行为。要加强对事故信息报告工作的组织领导，切实履行信息报告的主体责任，明确职责分工，层层压实到人。安全监管、卫生医疗、民政等相关部门要建立健全事故信息通报机制，强化部门联动，拓宽第一时间获取事故信息的渠道，为应急救援提供详实、有力的信息支撑。
（六）坚持全面统筹推动，强化安全生产责任。
巴里坤人民政府要深刻领会习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，绷紧安全生产这根弦，切实提高统筹安全和发展的能力，以新安全格局保障新发展格局。要以落实领导干部安全生产职责清单为重点，及时研究解决矿山安全生产问题，支持监管部门履行职责，经常深入一线督导检查，推动压实各层级安全生产责任，要切实增强风险意识和底线思维，抓细抓实矿山安全生产各项工作，切实把确保人民群众生命财产安全放到第一位落到实处。
