经调查认定，常德高新湖南万胜建设有限公司“3·20”一般其他伤害事故是一起因施工作业人员安全意识淡薄，违章作业，未正确佩戴使用安全帽而引发的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

2024年3月20日上午7时30分左右，湖南双*建筑工程有限公司泥瓦工班组18名工人按照工作安排，陆续开展施工作业，其中15名工人对3#厂房内部开展砌墙作业，另外3名工人则在1#厂房4楼内对外墙构造柱进行混凝土浇筑作业（梅*进、舒*负责构造柱浇筑，覃*负责拖运物料），该构造柱截面尺寸为200*200*4000（单位：mm）。根据施工进度计划安排，构造柱按浇筑和支模要求分两次进行施工。当时，墙体已经砌筑至楼梯间门洞口过梁2米左右处，构造柱钢筋、模板已安装好，具备浇筑混凝土条件。

上午9时许，覃*和舒*在1#厂房4楼西北角卫生间位置进行构造柱混凝土浇筑作业。当时，舒*双脚站在斗车（约60厘米高）两侧的边沿上，用灰桶往构筑柱里面浇筑混凝土，斗车距离构造柱30多厘米左右，构筑柱两侧的砖墙砌筑高2米左右，构造柱已浇筑1.8米高左右。9时10分左右，覃*运料返回途中，在距离舒*20米左右时候，看到舒*身体突然失稳，舒*慌乱中用手去拉拽构造柱模板，没抓稳，从斗车上摔落，舒*、构造柱模板和墙体先后倒下。覃*急忙跑过去查看情况，此时舒*已仰面躺在地上，安全帽脱落，后脑有大量出血，舒*从脚到腰部被散落的砖块覆盖，人当时已昏迷。覃*拨打了120急救电话，救护车到达现场后，将伤者送往常德市第一中医医院进行抢救，舒*后经抢救无效死亡。

（二）事故现场情况

事故区域位于湖南**生物科技产业园一期项目1#厂房4楼西北角部位的卫生间，卫生间墙体用蜂窝红砖砌筑至卫生间门洞口过梁2米左右，构造柱已经用钢筋、模板固定好。区域内有倒塌的墙体以及未浇筑完成的构造柱模板，手推式运料斗车两台、铁锹两把、灰桶四个、掉落的安全帽一顶，事故地点周围均设有临边安全防护栏杆。事发时工友梅*进在卫生间内侧进行浇筑，舒*（死者）在卫生间外侧进行浇筑，覃*在事故点东南角50米处往返推运混凝土。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故现场救援及应急处置情况

3月20日上午9时10分左右，现场人员覃*见舒*摔落后，跑上前去，同时梅*进也赶了过去，看到当时的舒*还有呼吸，但意识模糊。覃*拨打了120急救电话，同时将情况报告给班组长谢*勇。谢*勇又给安全员刘*武打去了电话。项目经理王*倩、工程部负责人皮*、总监蔡*及安全员刘*武闻讯后先后赶到事故现场。9时30分左右，120急救车赶到，将舒*抬上救护车送往常德市第一中医医院进行抢救。10时29分常德市第一中医医院宣布舒*经抢救无效死亡

(二)事故应急处置评估

高新区开发建设局、应急管理局及时启动应急响应，迅速组织开展事故应急处置工作，善后工作有序、协调工作积极稳妥，未因事故引发社会负面舆情。

三、事故原因

（一）直接原因

舒*安全意识淡薄，站在斗车上违章施工作业，虽戴有安全帽但未正确系戴下颏带，从斗车上摔落地面，安全帽脱落，后倒着地，受伤致死，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.湖南**建设有限公司作为事故发生单位（施工单位），未履行好安全管理职责，未落实好安全操作规程；隐患排查不细致，未能及时发现和整改安全隐患问题；公司虽开展了安全教育培训，但是针对性不强，考核奖惩也落实不到位。

2.湖南**建筑工程有限公司作为事故发生单位（劳务分包单位），对工地施工作业人员的安全管理存在漏洞，未落实好安全操作规程；未认真组织和开展对工地施工作业人员的安全教育培训和考核；未认真组织开展安全隐患问题排查，未能及时发现和整改安全隐患问题。

（三）其他可能因素排除

经现场勘查以及对目击者调查询问，排除人为故意破坏、突发灾害因素的影响。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位

1.湖南**建设有限公司没有对安全生产工作进行统一协调管理，安全生产主体责任落实不到位；现场安全管理不细致，未能及时发现和整改安全隐患问题；安全教育培训组织开展不严，岗前安全教育针对性不强，考核奖惩未落实。

2.湖南**建筑工程有限公司，未落实好安全管理责任，未认真开展对工地施工作业人员的安全教育培训和奖惩，未认真组织和开展安全隐患排查，未能及时发现和整改安全隐患问题。

（二）有关监管部门

常德高新区开发建设局未有效履行好行业监管工作职责，安全巡查巡检工作不细致，未能及时发现建筑工地安全隐患问题，及时督促整改落实。

五、事故主要教训

事故主要暴露出以下问题：一是企业落实安全生产主体责任不到位，未严格落实各项安全生产管理制度；二是企业对建筑施工作业安全认识不够，安全防护措施未严格落实；三是行业监管部门对企业的监管不细致，未能及时发现安全隐患问题并督促整改落实。

六、事故整改和防范措施

此次事故暴露出常德高新区在工程建设领域的安全管理还存在漏洞，为吸取此次事故教训，在今后的工作中，为防范和杜绝类似安全生产事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

（一）事故发生单位

1.湖南**建设有限公司，一是要加强教育培训。更加深入学习《安全生产法》、《湖南省安全生产条例》，强化依法治安意识，主动落实安全生产主体责任，制定操作性强的安全教育培训计划，严格培训考核，切实提升员工安全防范意识，增强事故预防和危险辨识能力。同时积极开展应急演练，提高员工安全自保、互保能力。二是深刻汲取事故教训，落实好现场安全生产管理。三是完善制度及规程。针对安全生产教育培训、现场安全管理及岗位操作规程等存在的漏洞，结合实际，全面修订完善安全生产责任制度、强化制度的针对性、可操作性。四是强化隐患排查治理。定期、不定期组织隐患排查，及时消除事故隐患，发现存在危险因素，及时停止作业，确保安全。

2.湖南**建筑工程有限公司，要加强劳务分包作业的安全管理力度，对工地施工作业人员进行安全教育培训，同时要加强工地的安全检查和巡查，督促施工作业人员落实好安全防范措施，按操作规程进行作业，要服从施工总承包单位的安全生产管理。

（二）行业监管部门

常德高新区开发建设局要高度重视，举一反三，采取切实有效措施，防范生产安全事故发生。一是牢固树立安全发展理念。切实加强《安全生产法》《地方党政领导干部安全生产责任制规定》《湖南省安全生产条例》等相关法律法规的学习。二是加强风险研判分析。摸准弄清行业领域容易发生事故的关键风险点、重点环节，并整改销号。三是强化企业主体责任督促落实。要督促企业强化风险隐患排查。四是加强宣传培训。采取行之有效的方式，加强对企业安全生产的宣传引导，加强对企业教育培训、应急处置的督促指导。五是建强队伍，充实监管力量。建议常德高新区开发建设局按照职责明确安全生产监管巡查队伍或人员，强化工程建设领域安全监管巡查。