事故发生时,浙江金恒物流有限公司处于搬迁腾空状态。拆迁期间,企业日常管理缺失,未建立厂房拆迁计划方案,未对厂房拆除的安全风险进行辨识评估和制定相应的管理控制措施,对设备拆除等外协单位(人员)进入厂房进行设备拆除作业、动火作业的监督管理不到位,未办理审批手续,未核查作业人员的特种作业操作证,动火作业现场未配备消防器材,未安排专人进行现场监护。
二、事故发生情况
(一)事故发生经过
2024年6月6日,江*应组织江*甫、韦*柱、余*兵、陆*丙、甘*超、廖*飞6人对浙江金恒物流有限公司的设备进行拆除作业,现场由江*甫(无特种作业操作证人员)和韦*柱(持特种作业操作证人员)负责热切割作业,其余4人协助2人作业。当天,韦*柱使用气割枪热切割厂房二楼西侧的冷却塔,江*甫使用气割枪热切割厂房二层冷库内部的铁管。
6月7日上午,韦*柱和陆*丙在一楼使用气割枪热切割清理外围废铁,江*甫在厂房二层冷库内部继续使用气割枪热切割铁管;下午,韦*柱完成一楼作业后前往冷库协助江*甫进行铁管切割作业,江*甫负责气割作业,韦*柱负责用裁纸刀把管道外面的保温材料割开,廖*飞事发前因故离开拆除现场,其余4人负责搬运管道。
15时25分许,江*甫完成铁管切割作业后,转而切割冷库由西向东第10间北面出口处的防撞护栏,飞溅的熔渣引燃了墙面保温材料,因现场未配备消防器材,江*甫尝试用手扑灭火焰未果,与其余人员撤离现场。
(二)事故现场情况
1.冷库外部勘验情况。厂房二层冷库由西向东第10间至第11间区域其南侧上部墙面有浓重的烟熏痕迹,相邻外侧搭建的简易钢棚严重变色且局部变形,东西两侧的立面及简易钢棚烟熏及变色痕迹逐渐减轻。在第10间至第11间区域南侧地面发现有气割痕迹的铁质管道堆放,且在堆放物间发现氧气钢瓶3只,气割枪1支,液化气钢瓶1只,液化气钢瓶呈破裂状态且扭曲变形。
2.冷库内部勘验情况。第10间内部南面区域烧损程度相对均匀,其北侧区域发现彩钢板搭建的冷库出入口东面区域变色、扭曲变形均重于西面区域且向东侧面倒塌,相邻东面第11间与12间的分隔彩钢板均向第10间一侧倒塌,西面区域第8间分隔的彩钢板均向东面一侧倒塌。
3.起火位置细项勘验情况。起火倒塌区域表面层为彩钢板搭建的冷库出入口倒塌物,其次为保温材料流淌及炭化残留物,底部为水泥地面,未发现异常物品残留。该部位倒塌的彩钢板出入口周围的铁质护栏(高约100厘米,距出入口彩钢板隔墙面约20厘米)严重变色但轮廓基本完整,在出入口东侧由南向北第二根铁质护栏立柱下部与地面连接处发现螺丝有气割痕迹,其东北角螺丝已被气割,东南角螺丝有气割痕迹且有残留,西侧面螺丝基本完整。该部位西侧相邻的出入口彩钢板向东侧面倒塌且严重扭曲变形,东侧相邻的顶部铁质吊架变色呈西重东轻,北侧墙面内保温材料基本烧失且墙面抹灰层局部剥落。第10间西面区域及相邻第11间区域烧损明显减轻。
(三)人员伤亡和直接财产损失情况
事故未造成人员伤亡,建筑过火面积约1500平方米,依据中华人民共和国公共安全行业标准GA185-2014《火灾损失统计方法》,核定事故直接财产损失约12.94万元。
(四)提供虚假证言情况
事故发生后,江*甫于当天17时44分给韦*柱打电话表示,因韦*柱是持证热切割工,所以希望韦*柱顶替他承担热切割作业引发火灾的责任。18时34分,江*应给韦*柱打电话表示,希望韦*柱能顶替江*甫承担引发火灾的责任,后续问题他们三个合伙人会承担,并给予一定经济补偿,韦*柱默许。6月7日晚和6月8日凌晨,韦*柱、江*甫、江*应、余*兵、陆*丙在区消防大队和崇贤派出所的笔录中均提供虚假证言,表示是韦*柱热切割作业时引发了火灾。6月8日,韦*柱因过失引发火灾被行政拘留14天。
6月26日,事故调查组在对韦*柱进行询问笔录时,其供述事发当天实际进行热切割作业的人员是江*甫。7月2日,江*应和江*甫均承认当天实际情况是江*甫热切割作业引发了火灾,并由于害怕无证作业的责任重,便要求韦*柱提供虚假证言。经公安机关进一步调查,确认当天实际进行热切割作业的人员为江*甫。7月8日,公安机关撤销了6月8日对韦*柱行政拘留14天的处罚决定,并对实际热切割作业人员江*甫及提供虚假证言人员韦*柱进行行政拘留处罚。
三、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
6月7日15时26分,杭州消防指挥中心接到火灾报告,立即调派14个消防站、2个专职消防队共48辆车242人,以及2个微型消防站人员赶赴现场处置。区公安分局、120急救中心、应急管理局、崇贤街道等部门联动后立即赴现场协同处置。
(二)事故现场应急处置及医疗救治情况
火灾发生后,现场人员迅速撤离。15时37分,崇贤专职队到场救援。15时45分,区消防大队临平站到场救援。16时11分,市消防支队全勤指挥部到场。17时02分,火势得到控制。18时44分,火势熄灭。
15时34分,120急救中心接110联动后,派崇贤站点救护车前往现场,16时17分,增派区中医院站点救护车前往现场。本次事故未有人员伤亡。
(三)事故应急处置评估
经事故调查组对事故应急处置复盘评估认为,事故发生后,临平区政府及相关部门立即成立现场指挥部,组织相关部门和专业救援力量,坚持安全、科学、精准、高效的应急处置原则,全面分析研判可能发生的各类危害,做好应急处置工作,应急响应及时、组织指挥有效、救援行动迅速、善后处理平稳有序。
四、事故直接原因
江*甫未持有焊接与热切割作业操作证,违规进行动火作业,过程中熔渣飞溅引燃了墙面的保温材料,且作业前未采取防火分隔措施,现场未配备灭火器,是造成事故的直接原因。
五、事故相关单位主要问题
(一)事故相关单位
浙江金恒物流有限公司未落实安全生产管理责任,未办理动火作业审批手续,未安排人员进行安全监护;未对施工作业人员进行安全教育培训;未对现场动火作业进行安全管理,未发现并消除未在作业现场配备消防器材、未采取防火分隔措施、未持有特种作业操作证人员违规动火作业等事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款和第四十三条的规定,对事故负有责任。
(二)有关监管部门
1.临平区崇贤街道办事处。负责辖区内平安建设、综合治理、安全生产管理等工作,汲取2022年6月9日杭州冰雪大世界火灾事故教训不深刻,落实辖区内消防安全管理工作不彻底,对违规无证电焊作业的检查排查不深入;对辖区内征迁企业的安全管理不到位,未对企业征迁过程中存在的安全隐患进行有效监管。
2.临平区征迁办。根据“三管三必须”的要求,负责对征迁计划项目的安全监管工作,对企业拆迁安全管理工作指导、监督不力,未落实房屋拆除施工安全的日常管理,未对企业征迁过程中存在的安全隐患进行有效监管,安全生产监管工作存在短板和不足。
六、对事故有关责任人员及单位处理建议
(一)已被公安机关行政拘留人员
1.江*甫,现场热切割作业工人,安全意识淡薄,未持有焊接与热切割作业操作证,作业前未办理审批手续,未采取防火分隔措施,违规开展动火作业,过程中熔渣飞溅引燃了墙面的保温材料,对本次事故的发生负有责任。事故发生后,编造韦*柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言,已于2024年7月8日因过失引发火灾及提供虚假证言,由公安机关给予行政拘留20日的处罚决定。
2.江*应,现场设备拆除作业负责人,编造韦*柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言,并教唆、诱骗他人配合其提供虚假证言,已于2024年7月8日因提供虚假证言,由公安机关给予行政拘留9日的处罚决定。
3.韦*柱,现场作业人员,编造其本人为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言,顶替江*甫承担引发火灾责任,后主动投案,已于2024年7月8日因提供虚假证言,由公安机关给予行政拘留3日的处罚决定。
4.陆*丙,现场作业人员,编造韦*柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言,已于2024年7月8日因提供虚假证言,由公安机关给予行政拘留5日的处罚决定。
5.余*兵,现场作业人员,编造韦*柱为引发火灾的热切割操作人员的虚假证言,已于2024年7月8日因提供虚假证言,由公安机关给予行政拘留3日的处罚决定。
(二)对事故有关责任人员的处罚建议
1.郭*华,浙江金恒物流有限公司法定代表人,全面负责公司工作,督促、检查安全工作不力,未有效履行安全管理职责,未安排人员对动火作业进行现场安全管理,对存在的动火作业未审批、未采取防火分隔措施、未配备消防器材、未持有焊接与热切割作业操作证人员违规动火作业等事故隐患失管,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定,对事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定,建议由临平区应急管理局予以行政处罚。
2.张*海,浙江金恒物流有限公司安全管理人员,主管涉事厂房安全管理工作,未依法履行安全生产工作职责,对现场安全生产检查监督不力,未及时发现消除动火作业未审批、未采取防火分隔措施、未配备消防器材、未持有焊接与热切割作业操作证人员违规动火作业等事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定,对事故负有责任。据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由临平区应急管理局予以行政处罚。
(三)对事故责任单位的处罚建议
浙江金恒物流有限公司未落实安全生产管理责任,未办理动火作业审批手续,未安排人员进行安全监护;未对施工作业人员进行安全教育培训;未对现场动火作业进行安全管理,未发现并消除动火作业时未采取防火分隔措施,未配备消防器材,未持有特种作业操作证人员违规动火作业等事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款和第四十三条的规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定,建议由临平区应急管理局予以行政处罚。
七、事故整改和防范措施
(一)坚持人民至上、生命至上的发展理念
临平区要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示和重要论述精神,要深刻汲取2022年6月9日杭州冰雪大世界火灾事故教训,进一步树牢“安全生产是红线、是底线、是生命线”的理念。要抓好统筹联动,推动各部门开展全领域电气焊作业隐患排查,压实属地部门监管责任和企业主体责任,常态化开展安全生产隐患大排查大整治。要深入组织开展违规动火作业专项整治、冷库专项排查整治等工作,切实消除事故隐患,有效防范化解重大安全风险。
(二)严格落实企业主体责任和企业主要负责人安全责任
临平区要深化开展火灾事故警示教育,严格督促企业落实安全生产主体责任,确保企业有效构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,建立健全企业全员安全生产责任制,积极消除事故隐患;加强现场安全管理,及时制止和纠正现场作业人员的违规作业行为,加强对进场作业人员的安全教育及消防培训,认真学习辨识作业过程中存在的重大事故隐患,确保人员作业安全。
(三)全面厘清征迁企业安全管理职责,压实安全管理责任
临平区要深刻汲取本次事故教训,举一反三,深入研究征迁企业安全监管工作,严格落实厂房征迁、设备拆除、场地腾空等环节企业的安全生产主体责任,加强征迁过程的安全管理,制定安全管理制度和操作规程,明确各级管理人员和操作人员的安全职责,针对动火等危险作业安排专人进行现场管理。细化征迁过程中各个环节的安全管理,消除企业安全监督检查和管理盲区漏洞,实现管理全覆盖,防止责任悬空。加强对征迁企业腾空退场期间的安全监督,对作业过程中可能存在的风险点进行提醒,腾空退场期间采取多部门联动机制,对辖区内征迁企业进行全方位、多层次的检查,督促各项安全工作落到实处。
(四)紧盯重点领域,深入开展专项排查整治行动
临平区要发挥基层力量作用,依托各基层网格,对涉及动火作业的企业开展大排查大整治,做到“底数清”,掌握各行业安全风险,根据事故暴露出来的问题,深入开展全方位排查。要开展动火作业专项整治,常态化抓好工业企业火灾事故防控“十条硬措施”,对企业是否落实电焊动火作业管理、动火作业审批、持证上岗、动火作业现场监护等情况实行全过程管理,消除企业消防安全监督检查和管理盲区漏洞,强化履职防范工作,做到小切口、真管用。要开展冷库领域专项排查整治,摸清底数,从冷库准入、建设、运营、维修、拆除等全环节深入开展专项整治,狠抓末端落实,遏制同类事故反复发生。
(五)加强消防安全宣传警示教育,提升全民安全防范意识
临平区要充分发挥互联网等媒体的舆论监督职能和教育警示作用,建立典型案例公开曝光机制,引导各领域对电气焊作业安全监管的重视。畅通网络举报途径,建好用好消防安全举报渠道,积极引导社会公众和企业员工举报,对查实的举报及时兑现奖励。做好闭环管理,对各有关部门移送的消防安全违法行为和群众举报的火灾隐患线索实行全闭环管理,第一时间核查并反馈情况,对存在问题的企业或个人及时提出整改要求并复查落实到位,坚决筑牢安全生产人民防线。