调查认定：江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故是一起因涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火，涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经营，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府安全领导责任落实不到位，导致的生产安全责任事故。

一、事故发生经过

通过调取查看监控视频、询问地下一层现场逃生人员等，还原了事故发生经过。佰烩香批发部实际经营者吴勇委托凝霜制冷公司法定代表人吴和根以包工包料形式建设冷库。

2024 年 1 月 8 日，吴和根组织施工人员开始进场施工，至 23 日晚，完成了双饰金属面聚氨酯夹芯板冷库隔墙建设，冷库墙面、立柱及顶棚聚氨酯泡沫喷涂作业，制冷系统管道焊接和制冷压缩机组安装作业，开展地面挤塑板铺设作业。1月24日10时06分，吴根、宋金龙、邓珍、杨律、柳平平等 5 人进场继续铺设冷库地面挤塑板，并使用瓶装聚氨酯泡沫填缝剂进行填缝作业。13 时 40 分，5 人外出吃饭，于 14 时35 分返回现场继续施工。14 时 42 分，吴和根离开施工现场，至事发未返回。14 时 56 分，吴勇来到现场查看施工情况，未离开。15 时 10 分，挤塑板铺设和填缝作业结束。15 时 20 分，开始在挤塑板上铺设塑料薄膜，期间现场人员听到类似冬季脱毛衣发出的“啪啪啪”静电声响。15 时 22 分，铺设约 30 米后，现场人员看到塑料薄膜卷前方挤塑板明显鼓起并伴有“嘭”的声响，同时发现右前方地面缝隙处出现火苗，通过脚踩、泼水等方式灭火未果，随即起火区域产生大量黑烟，通过地下一层南北两侧楼梯迅速扩散至二层。

（一）人员伤亡情况

事故共造成 39 人死亡，9 人受伤。死亡人员中，地下一层施工人员 1人，二层博弈教育 32人（参加专升本培训的学生 31人、教师 1人）、聚馨源宾馆 6人；受伤人员中，博弈教育 6人（均为参加专升本培训的学生）、聚馨源宾馆 3人。

（二）应急处置情况

事故发生后，地下一层现场吴勇、宋金龙、邓珍、杨律等 4人逃生；一层 8家商铺共 47人紧急疏散，未造成人员伤亡。二层博弈教育 1名学生通过北侧楼梯逃 生，5名学生通过东北侧阳台处群众临时搭建的梯子逃生；聚馨源宾馆 2人通过南侧楼梯逃生，5人从宾馆房间跳窗逃生。15时 24分，新余市消防救援支队接到报警，先后调派 10个消防队站共 28辆消防车、173名指战员到场处置。15时 31分，救援力量到场，立即从一层南北楼梯口进入二层救援，并通过架梯、破拆防盗网和广告牌等方式全力开展救援。同时，组织力量深入地下一层灭火搜救。18时 50分，明火被扑灭。20时 50分，救援行动结束，共搜救出被困人员 43人，其中 39人死亡、4人生还。江西省委书记尹弘、省长叶建春等领导同志以及新余市党委政府负责同志事发后立即赶赴现场，成立指挥部，组织有关部门单位开展抢险救援和医疗救治，成立“一对一”工作专班同步开展善后处置工作。

二、事故直接原因

（一）排除人为放火、动火作业、电气故障、吸烟等因素经公安机关侦查，排除人为放火嫌疑。起火当日施工人员未在冷库内动火作业，排除动火作业引发火灾可能。施工现场制冷系统未通电，照明系统正常工作，排除电气故障引发火灾可能。施工现场从开始铺设塑料薄膜到发现起火过程中无人吸烟，且经过试验，烟头不能点燃也不能蓄热阴燃挤塑板、聚氨酯泡沫填缝剂及释放的易燃气体，排除吸烟引发火灾可能。

（二）检测鉴定和模拟试验等情况

经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心鉴定，现场所用聚氨酯泡沫填缝剂在喷出泡沫后，迅速发泡膨胀，同时释放大量异丁烷、丁烷、丙烷等易燃气体。为验证事故发生机理，开展了一系列模拟事故现场静电产生和静电放电引燃试验，起火特征和地下一层现场人员表述一致。同时，收集其他地方事故案例进行分析研究，发现 2020年1月 14日四川省南充市高坪区农产品交易中心商铺在建冷库火灾和 2023年 2月 21日山西省阳泉市平定县煜鑫家庭农场冷库火灾，也存在类似情况。

（三）直接原因

分析经调查认定，事故的直接原因是：佳乐苑综合楼地下一层违法违规建设冷库，施工作业中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放易燃气体局部积聚达到可燃条件，在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静电放电点燃积聚的易燃气体，迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易燃可燃材料，产生大量有毒烟气；地下一层与一层共用的疏散楼梯防火分隔缺失，烟气快速蔓延至二层；位于二层的博弈教育教室外安装了防盗网和广告牌，正在培训的学生无法及时有效逃生，造成人员伤亡扩大。

1.易燃气体释放局部积聚。施工人员使用聚氨酯泡沫填缝剂填缝时，释放的异丁烷、丁烷、丙烷等易燃气体因密度大于空气，在两层挤塑板、挤塑板与地面，以及挤塑板与墙角、立柱之间的狭小空间内积聚，达到可燃条件。

2.静电放电形成点火源。《冷库施工及验收标准》（GB51440-2021）规定：“在进行冷库隔汽、保温隔热工程施工时，施工工艺、工具及服装等应采取防静电措施”。但事发当日，施工人员明知塑料薄膜滚动铺设易产生静电，依然没有采取任何静电防范措施，导致静电产生、放电形成点火源，点燃了积聚的易燃气体。

3.产生大量有毒烟气。《冷库设计标准》（GB 50072-2021）规定：“冷库外墙、顶棚内保温隔热材料和夹芯板芯材燃烧性能不应低于 B1级（难燃），且隔热材料表面应采用不燃性材料做保护层”。但起火冷库的墙面、顶棚、立柱均违规喷涂了易燃的聚氨酯泡沫保温层、厚度达 15厘米，还违规使用了易燃的聚氨酯夹芯板作墙体，地面铺设的两层挤塑板也可燃。这些易燃可燃材料被快速引燃，产生大量含有高浓度氰化物的有毒烟气。

4.烟气快速涌入二层。事发建筑建设时适用的《建筑设计防火规范》（GBJ 16-87，2001年版）规定：“地下室或半地下室与地上层不应共用楼梯间，当必须共用楼梯间时，应在首层与地下或半地下层的出入口处，设置耐火极限不低于 2.00h的隔墙和乙级的防火门隔开，并应有明显标志。”事发建筑未将地上与地下作为一体建筑整体设计，地下一层与地上层共用楼梯间，但未按规定设置隔墙和防火门，致使地下一层有毒烟气通过楼梯间快速涌入二层博弈教育和聚馨源宾馆。另外，地下一层东北部楼梯下半部分被拆除砌筑成 2米高的竖墙，与一层地面出口上方悬挂的广告牌、楼梯间形成竖向通道，也对有毒烟气快速向上流动产生了一定作用。

5.应急逃生严重受阻。博弈教育教室西侧窗户安装了防盗网，东侧临街阳台安装了广告牌，严重阻碍了被困人员逃生；本次事故中通往阳台的内开门，也影响了被困人员逃生。聚馨源宾馆北侧的安全出口通道狭窄且摆放了燃煤热水炉和蜂窝煤等，对被困人员逃生造成了影响。

三、存在的主要问题

调查发现，丰华地产、新余设计院、赣新建筑公司、正大监理公司在涉事建筑建设，丰华地产在人防工程报审报监，佰烩香批发部、凝霜制冷公司在地下一层冷库建设、施工，涉事房主、博弈教育、聚馨源宾馆在涉事建筑出租、经营等方面存在严重违法违规问题。同时也发现，江西省、新余市、渝水区党委政府及有关部门存在规划建设源头失守、排查整顿不力、监管制度有漏洞、消防验收检查走形式、专项整治走过场和教育培训机构管理缺失等问题。

四、对有关单位及责任人员的处理建议

事故发生后，江西省人民政府立即组织开展安全隐患大排查、大整治行动和“拆牌、破网、清通道”专项行动，专门印发《关于进一步加强冷库全链条全生命周期安全监管的实施意见》（赣府厅发〔2024〕7号）。但鉴于江西省委、省政府对事故发生负有领导责任，需要高度警醒、深刻反思、改进工作，同时警示各有关方面特别是地方各级党委政府更加深刻学习领会习近平总书记重要指示批示精神，统筹好发展和安全，坚决防范和遏制重特大事故发生，确保人民群众生命财产安全，建议江西省委、省政府向党中央、国务院作出深刻检查，并专题报告整改情况。

五、事故整改和防范措施建议

（一）要将“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有底”的行动力

当前，安全生产基础整体上仍较薄弱，传统风险和新增风险并存，安全生产形势的复杂性、严峻性、长期性依然突出。尤其是疫情平稳转段后，经济结构性问题、周期性矛盾交织叠加，给安全生产带来许多不确定性因素。各级领导干部要学深悟透践行习近平总书记关于安全生产重要论述，强化风险意识、底线思维，切实增强“时时放心不下”的责任感，切实扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，努力以自身工作的确定性应对形势变化的不确定性。群众问题无小事，要坚持以人民为中心的发展思想，统筹好发展和安全，像类似专升本培训这样的社会需求，不能简单化、一刀切式地禁，也不能放任不管，关键是要加强规范化管理，既要支持帮助基层单位和人民群众广开生产经营发展门路，又要保障其安全无忧。也正因为群众安全意识和基层工作基础相对较弱，更需要地方各级党委和政府花更多的心思、用更大的气力抓紧做实，以防万一。要深刻吸取本次事故及同类事故反复发生的惨痛教训，深入分析本地区安全生产的重点难点和薄弱环节，揪出人民群众身边的风险隐患，做到基数清、情况明、措施实，“事事心中有底”，逐个地区、逐个领域和单位层层压紧压实安全责任，直到每个社区和经营网点，织密安全保障网。要精准发力加强重点行业领域的系统治理，加快推动公共安全治理模式向事前预防转型，完善安全生产体制机制，坚决遏制各类安全事故多发连发势头，确保人民群众生命财产安全和社会大局稳定。

（二）要加强冷库全链条全生命周期安全管理

各地区和有关部门单位要综合分析这起事故和近年来涉及冷库火灾事故暴露出来的突出问题，围绕“一件事”全链条监管，系统加强冷库规范化管理。准入环节，要统筹开展涉及冷库的各类建筑的立项、规划、选址、建设等审批许可工作；抓紧修订相关制度规定，明确禁止在居住建筑（商住楼、住宅、公寓）、教育建筑、人防工程及其地下空间新改扩建冷库（含装配式冷库）。施工环节，要抓紧修订《冷库设计标准》、《冷库安全规程》、《冷库施工及验收标准》等标准，确需使用聚氨酯泡沫填缝剂的，要明确喷填完成间隔时间、易燃气体浓度安全阈值；明确施工工艺、工具及服装的防静电措施，规范聚乙烯薄膜的铺设方式，防止发生静电放电；明确地面保温材料燃烧性能不应低于 B1级（难燃）。要加强施工现场管理，设置强制通风措施、可燃气体检测报警仪、视频摄像，实时监测施工现场易燃气体浓度，动态监控作业行为。使用环节，要督促冷库业主落实安全生产主体责任，严格落实安全操作规程，加强现场管理。在维修和报废拆除时，要重点加强动火作业管理。监管环节，各地区要深刻吸取这起事故教训，明确冷库等各类建设工程安全监管职责，督促有关部门按照“谁主管谁负责”的原则，加强监督检查，发展改革等部门负责新改扩建冷库项目的立项批复（备案），自然资源部门负责冷库项目用地、工程规划管理工作，住房城乡建设部门负责核发施工许可并履行施工安全监管职责，民政、交通运输、农业农村、商务、卫生健康、应急管理、市场监管等部门负责相关行业领域冷库使用安全监管。对包括冷库在内的限额以下工程安全监管，要厘清职责边界，健全完善相关部门和乡镇街道的协作配合机制，加强日常监督管理。

（三）要强化多业态混合经营等重点场所安全管理

多业态混合经营场所往往共存于一个建筑体内，“九小场所”比较集中，人员比较密集，综合性风险大，一个点上出事就容易导致风险外溢，祸及其他、扩大险情，涉事建筑就属于这种情况。国家层面要制定出台多业态混合经营场所安全管理规定，明确相关管理要求；进一步厘清“九小场所”监管职责边界，避免发生推诿扯皮。要修订旅馆业治安管理有关办法，进一步完善办理特种行业许可证申领、变更、注销、吊销、撤销事项的程序、条件等相关规定。要修订《建筑防火通用规范》，增加多业态混合经营场所有关疏散和救援的规定，确保紧急情况下能够有效逃生和救援。要明确各业态所属的行业领域，落实相应部门监管职责，把安全责任措施压紧压实到具体场景、具体点位、具体人员。要对多业态混合经营场所及所在建筑进行排查、分类处置，深入细致开展消防安全检查，及时发现未经规划许可、未经消防验收（备案）或验收（备案抽查）不合格擅自投入使用、不具备消防安全使用条件、违规设置影响逃生和灭火救援障碍物等问题。要及时摸排消防安全重点单位和“九小场所”并更新名录，加强动态监管。要大力推广在人员集中区域、疏散通道附近安装“一键报警”装置，实现一键按下，全楼报警、全员响应。要建立部门信息共享机制，防止后续行业管理、业务监管和属地管理出现漏洞。

（四）要认真扎实开展治本攻坚深化专项整治

当前，全国正在组织开展安全生产治本攻坚三年行动，要吸取这起事故教训，求真务实、真抓实干，紧盯重点行业领域、聚焦关键环节，敢于动真碰硬，精准发力、重拳除患，坚决避免整治浮于表面，真正从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。要及时更新“双随机、一公开”检查对象名录库，明确全覆盖检查的时限要求，防止查不到、管不到，要加强研究分析、分类管理，切实增强消防监督检查的科学性、针对性和实效性。要将治理整顿“九小场所”安全问题作为一项常态化长期性任务，把打通生命通道等作为重中之重，有效解决安全疏散通道不畅、消防设施未保持完好有效、安全出口不足、违规设置防盗网和广告牌等问题隐患。要出台人防工程和普通地下室使用维护管理相关规定，健全人防工程与地上主体建筑审批监管衔接机制，明确纳入人防工程建设但又达不到人防工程标准的地下空间处理流程和管理部门，并尽快研究解决历史遗留问题。要全面排查专升本等社会各类成人教育培训机构，抓紧研究细化规章制度，加强规范管理。

（五）要着力提升基层单位安全防范和应急处置能力

要认真贯彻落实即将印发的《关于进一步提升基层应急管理能力的意见》，根据地区人口数量、经济规模、灾害事故特点、安全风险程度等因素，配齐配强应急救援力量，健全责任落实机制，做实隐患排查治理，依法开展监督检查。要加快推动基层专兼职应急救援力量建设和装备配备，加强与有关部门的协调联动和对中小企业的消防安全工作帮扶，提升基层应急能力。要指导帮助基层编制简明实用的应急预案，加强对经营场所业主和员工、宿舍管理员、医护人员和护工、物业人员、保安员、基层执法人员和网格员、教职工和学生等重点人群的预案培训，各类生产经营单位、医院、社区和学校（培训机构）每年至少要组织一次应急演练，着力提升疏散逃生能力。要对生产经营单位实施分级分类监管，一个单位明确一个层级，防止监管职责全部压给乡镇街道。要扎实推进安全宣传教育“五进”，大力培养社会消防志愿者，加强典型案例警示教育，普及安全知识技能，真正做到“人人讲安全、个个会应急”。要健全完善“社会群众举报+企业员工报告”安全隐患监督体系，筑牢安全防范人民防线。