2023 年9月7日15时35分许，鄂尔多斯市杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司气化车间发生高压气体泄漏事故，造成10人死亡、3人受伤。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、问询谈话、检测鉴定和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故发生原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。

经调查认定：鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司“9·7”重大高压气体泄漏事故是一起压力管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处以及压力测量装置引压短节管严重堵塞，设备维护保养不力，作业人员违章指挥违规操作，现场人员大量聚集，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出引发的重大生产安全责任事故。

一、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2023 年 8 月 17 日，亿鼎公司编制了整体停车方案和设备检修的单项方案并向杭锦旗应急管理局报告，计划大检修时间是 8月 20 日至 9 月 16 日，对空分、热电、气化、净化、合成尿素等进行全面检修。8 月 24 日按计划系统停车进行年度大修，停车前，事故管道压力表和压力变送器未见异常。9 月 5 日亿鼎公司开始投料试车。

9 月 7 日零时 36 分，气化 B 炉点火启动，凌晨 4时 23 分，气化 B 炉投煤，气化炉开始升温升压。9 时 22 分左右，气化炉洗涤塔出口压力显示 3.06MPa、温度显示 154.72℃，化肥分厂副厂长杨*安排人员组织气化向变换送气。11 时许,工段长齐*塘发现远传压力变送器（1210PI0001）显示 0MPa，没有正常升起压力。杨*安排其对放空阀进行开关操作，用以确认粗合成气输送的畅通情况。齐*塘指挥人员关闭放空阀，远传压力变送器压力显示为 3.11MPa，打开放空阀压力就会迅速下降，如此反复开关三次，12 时 12 分 02 秒第三次开阀，压力显示为 0.03MPa，12 时 37 分 55 秒，压力显示 0MPa，直到事故发生时刻，放空阀一直保持在开启状态，压力显示 0MPa。

在此期间，现场人员李*多次用手触摸放空管确认温度为常温。杨*安排多人对调节阀（17PV2004）、事故阀（17MV2017）反复进行开关操作、状态确认，寻找故障点。12 时左右，杨*错误判断事故阀故障，产生截流，不能正常将粗合成气送入变换工序，在向化肥分厂厂长刘刚、事业部副总经理周煜报告情况后，周*决定安排停车检修。12 时 33 分 24 秒，杨*回到中控室按下停车按钮，气化系统停车。

13 时 31 分，气化炉洗涤塔出口压力（17PT2013）降至 0.25MPa，用氮气吹扫 3 遍，14 时 10 分，压力值显示 0MPa。14 时 30 分，装备制造公司总经理李*组织维修工任*等人对事故阀进行检修，任伟随后组织工人乌能其、门贵军开始对事故阀盖进行拆卸，螺栓拆卸一半时，王*辉、景*文、刘*岗、刘*杰、高*峰等 5 名外聘临时工到达现场安装龙门架、挂倒链，继续拆卸剩余螺栓。违反《设备管线打开作业指南》有关要求，将螺栓全部拆卸后，事故阀盖依然无法取下，在此过程中刘*到达现场，此时平台共 10 人。14 时 45 分，杨*到达现场，仅靠气化洗涤塔出口压力（17PT2013）DCS 指示、就地压力表（17PG2002）读数和远传压力变送器（1210PI0001）DCS 指示 0MPa，便判断系统内无气体压力。观察现场情况后，让任伟去取撬棍来撬事故阀盖。任伟取回撬棍，杨*开始撬阀盖。在此过程中，合成工艺工程师冯*运自行到达现场，此时平台共 12 人。15 时 10 分至 33 分，安全员柴*、调度长王*奇、工程师张*、机动部副经理魏*、副总经理周*、法定代表人康*先后到达现场，此时平台共 18 人。

15 时 34 分，在其他区域工作的气化车间四班班长胡*伟和现场巡查员白*飞在对讲机中听到杨*需要便携式气体检测仪，随后到达现场将检测仪递给杨*，此时平台共 20 人（见下图）。15 时 35 分，杨*手扶事故阀盖，指挥现场人员操作液压扩张器 4-5 次后，高压气体喷出，现场正对阀门作业人员受到气体冲击，与北侧护栏撞击后坠亡，冲击波同时造成事故阀门侧面人员受伤。事故造成事故阀的阀盖、阀杆、阀板（共计重 556kg）向北高速抛出，第一落点水平距离 89.4m，第二落点水平距离 112.4m，围栏的立杆折断，毁损围栏的长度 7.6m，高度 1.1m。

事故阀电动执行机构、手轮传动机构、龙门架散落于平台正北方向地面。阀门北侧管道的下弯头处保温层被气流冲击剥落，露出弯头管道表面。事故阀背侧（南侧）未受事故破坏（见下图）。

（二）应急处置情况

9 月 7 日 15 时 36 分，亿鼎公司企业专职消防队接到报警后，迅速出动救援力量，疏散事故现场人员，拨打 120 急救电话，分三组对现场受伤及遇难人员展开搜救。16 时 04 分，杭锦旗应急管理局接到事业部总经理高*军电话报告，亿鼎公司发生生产安全事故，具体伤亡情况不清楚。16 时 11 分，17 时 17 分，旗应急管理局相关人员到达事故现场，经初步询问相关人员，现场 8 人已死亡、3 人受伤；

22 时 39 分，杭锦旗政府办向鄂尔多斯市政府办报告新增 1 名死亡人员。9 月 8 日凌晨 3 时许，亿鼎公司通过反复筛查比对，发现化肥分厂副厂长杨*处于失联状态，经与前旗殡仪馆核实，9 月 7 日 16 时 30 分许，乌拉特前旗救护车到达事故现场，17 时许救护车从事故现场出发赴乌拉特前旗医院，伤者尚有生命体征，17 时 10 分许经抢救无效死亡，17 时 50 分许救护车将遗体转运至乌拉特前旗殡仪馆，殡仪馆、救护车工作人员未及时向亿鼎公司报告死亡信息。

9 月8 日 5 时 30 分许，亿鼎公司指派专人到殡仪馆现场进行比对核实，确定死亡人员为杨*。此时确认为 10 人死亡、3 人受伤。此次事故总体救援处置措施得当，信息发布及时，舆情态势平稳，实现安全有序退料停车，未造成大气和水体污染，未引发次生灾害事故。但因亿鼎公司相关负责人在事故中死亡，初期应急处置混乱，亿利洁能公司未能统一协调伤亡人员处置工作，造成伤亡人员信息核实慢、伤亡人员多次变化、信息报送时间长等问题，需要进一步改进和提升。

二、事故人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

此次事故共造成 10 人死亡，3 人受伤。

（二）直接经济损失

截止 2024 年 4 月，本次事故造成直接经济损失 3394.14 万元。

四、事故原因分析

（一）直接原因

事故管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处以及就地压力表和远传压力变送器引压短节管严重堵塞，就地压力表和远传压力变送器显示失真，作业人员误判，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖操作，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出，现场作业人员大量聚集，导致伤亡后果扩大，造成重大人员伤亡。

（二）原因分析

1.作业人员误判和管道承压原因分析

（1）远传压力变送器（1210PI0001）测量失真。因远传压力变送器引压短节曾经堵塞，2019 年大修期间企业未履行手续，违规将安装位置由主管线变更为放空管线（见下图），DCS 显示为主管线压力，实际测量为放空火炬管线压力。事发时主管线与放空火炬管线连通处严重堵塞（见图 7 黑色圆圈部位），管路中心只有约 0.24cm2通流面积（见图 8 箭头所指部位）。远传压力变送器引压短节管内堵塞物厚度约为 29mm，堵塞物主要为 FeS、FeCO3。放空阀处于开启状态，压力显示为 0MPa，放空管温度为常温，导致相关人员误判。

（2）就地压力表测量失真。就地压力表（17PG2002）引压短节管堵塞，堵塞物厚度约27mm，在事故发生前显示为0MPa，导致相关人员误判。

（3）事故管道截留高压气体。事故阀下游界区阀（1210HV0001）关闭，气体无法进入变换系统；上游气化工序有止回阀，气体无法倒流；主管线与放空系统连接处管路堵塞，不能正常泄压；导致气体封闭于止回阀与界区阀（1210HV0001）之间的事故管道内。

2.伤亡扩大原因分析

事故现场平台面积不到30平方米，拆卸阀门时聚集了20名作业人员，且多名人员集中在泄压口（阀门）的正对面，造成伤亡后果扩大。

三、事故整改和防范措施

（一）牢固树立安全发展理念，更好统筹发展和安全

各级党政领导干部要全面学习贯彻总书记关于安全生产的重要论述，深刻领会蕴含其中的思想方法、领导方法和工作方法，完整、准确、全面贯彻新发展理念，将安全发展理念摆在突出位置上，切实统筹好发展和安全。强化落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，推动压实各层级安全生产责任，增强风险意识和底线思维，把确保人民生命安全放在第一位，以实际行动和良好成效坚定拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”。要强化风险管理意识，重视对化工行业的安全监管，想在前面、干在前面，把风险管理摆在首要位置，尤其加强对危险化学品企业的监管执法，着力解决执法力量薄弱的问题，健全配强自治区、市、旗（开发区）各级专业监管人员力量，满足专业人员配备比例。要重视安全警示教育，切实做到见效率、见质量、见实效，不仅要将警示教育落到生产一线，还要落实到排查整治、推动整改上。

（二）加强监管执法力度，提升危险化学品安全监管能力

推动有关部门深刻吸取事故教训，举一反三，按照“谁主管、谁负责”的原则，严格落实危险化学品各环节安全生产监管责任，对可能造成群死群伤的事故第一时间向上级部门报告。要加强安全执法检查力度，坚持全面查、分级查、专项查、交叉查相结合，对危险化学品企业规章制度执行、现场安全管理、特种设备管理等进行深层次隐患排查整治，针对存在的问题隐患，要重拳出击，依法依规处理，坚决杜绝隐患排查整治走过场，集中整治重大事故隐患和非法违法、违规违章行为，全面提升危险化学品领域本质安全水平。

（三）加强特种设备监督管理，提高安全风险防范水平

深入推进特种设备安全排查整治，重点针对压力管道、压力容器等特种设备开展安全隐患排查和治理，层层压实责任，切实提高风险隐患排查整改质量，加强对压力管道三通、弯头、引压短节等部位堵塞、沉积物、壁厚、表面缺陷检查力度，有效防范化解化工企业特种设备重大安全风险。加强监管执法，强化特种设备安全监管责任有效落实，要全面梳理辖区内化工企业特种设备使用情况，重点检查安全总监和安全员配备、高风险修理改造作业、安全隐患排查整治、违规改造及重大修理情况等，对发现的安全隐患实施整改闭环，对发现的违法违规行为依法依规处理。加强对辖区内从事化工企业特种设备检验的检测机构的监督检查，重点检查质量保证体系建立运行、检验人员配备情况、检验方案制定的针对性和有效性、检验结果的准确性以及问题隐患报告情况，对存在违法违规行为的特种设备检验机构严格依法依规处理。

（四）提高企业安全管理水平，落实安全生产主体责任

要组织化工企业对检维修作业场所、设备、设施、生产工艺流程和作业内容开展危险有害因素辨识，严格实施作业前风险分析，生产装置的工艺处理和设备的隔绝、清洗、置换等安全技术措施应满足作业安全要求。加强施工单位管理，要根据检维修任务，结合风险分析结果，制定检维修方案，明确安全防范措施、项目负责人和安全管理人员。

加强承包商作业安全管理，签订安全管理协议，明确安全责任义务，加强作业现场统一协调管理。对于吊装、动火、动土、断路、高处、盲板抽堵、受限空间和临时用电等危险作业，必须按照规定流程办理作业票证，各级审批人员必须到现场审核，监督确认安全作业措施落实情况，严禁无票作业、随意降低作业危险等级、作业票证缺项、更改作业票证日期和时间、代替他人签字等情况。要加强检维修作业区域的安全管理，建立完善人员定位系统，严格控制作业现场人员数量，禁止无关人员进入检维修区域，作业人员、监护人员应选择安全工作位置，并做好撤离、疏散和救护等应急准备。要加强安全生产教育培训，严格执行三级安全教育培训制度，将事发后第一时间报告事故信息纳入安全教育培训内容，按学时要求保质保量完成培训任务，杜绝弄虚作假、走过场现象。要高度重视异常工况预警和处置，装备自动化控制系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，全面研判企业存在的工艺风险、设备风险、应急风险、管理风险，进一步提升过程管控能力，全面落实企业主体责任，防范化解重大安全风险，坚决遏制重特大事故发生。

（五）持续推进行业升级改造，高水平建设化工园区

大力推进全区危险化学品安全生产风险监测预警系统功能和基础设施升级改造，接入特殊作业全过程信息化管理和视频监控、人员自动定位、智能视频监控等信息数据，打破数据壁垒，疏通数据传输通道，实现对全区危化品企业生产安全风险的全面实时监测，提升事前预防能力。

推进化工园区高水平建设，完善化工园区机构建设，配齐配强专业监管执法人员，建立健全风险管控制度、风险监测监控体系，实现全过程监管，按照“分类控制、分级管理、分步实施”要求强化安防系统建设，防止安全风险聚集，加强应急救援能力和队伍建设，完善移动电子围栏、人员定位系统、视频智能分析系统的作用，建设高质量智慧化工园区，提升化工行业本质安全水平。