2023 年10月15日3时35分，位于东莞市长安镇沙头社区靖海东路 62 号的特巴特供应链（东莞）有限公司发生一起触电事故，导致 1 人死亡，造成的直接经济损失为人民币 71.2 万元。

事故发生后，市委市政府高度重视，市委常委、副市长作出批示，要求做好善后处置工作，迅速查明事故原因，依法追究责任，举一反三，做好事故防范工作。

经调查认定，东莞长安特巴特供应链有限公司“10·15”一般触电事故是一起因作业人员未取得特种作业操作证，违反操作规程，使用损坏的作业工具带电作业，事故单位未及时发现并消除事故隐患造成的一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

2023年10月14日20时，庞*与7 名普工上夜班。10月15日3时32分许，位于注塑车间内的3号注塑机发生故障并发出报警声，领班庞*便去查看机器的故障问题，发现注塑机发射部发热圈的一根相线电源线断了，并与发热圈接线端子脱离（如图 1 所示）3时34分许，庞*准备进行设备的接线维修，并安排匡*红站在他对面用手机为他提供照明。随后庞*站在注塑机注射部分封板上，弯腰用剥线钳（把手绝缘皮已损坏严重）剥相线电源线的绝缘皮（如图 2 所示）3时35分许，庞*刚剪开线口就发生了触电，当时庞*立即喊了匡*红关电，随后庞*身体出现僵硬并逐渐伸直。匡*红立即跑到 3 号注塑机控制面板处切断电源。关闭电源后，庞*已昏厥，倒趴在注塑机上（如图3 所示）匡*红随即将庞*从注塑机上扶至旁边过道处。

（二）事故现场情况

电路设置情况

车间二级配电箱设置在东北角，12 个电源分回路输出 380V交流三相电给十二台注塑机使用，电源输出回路端断路器是正泰塑料壳式断路器 NM1-125S/3300 100A，只具备过载、短路、欠压保护功能，不具备人员触电保护功能。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成庞* 1 人死亡，根据《居民死亡医学证明（推断）书》显示，庞威死亡原因为心脏骤停。本次事故造成的直接经济损失统计为人民币 71.2 万元。

二、事故原因分析

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组对事故现场进行了详细的内外围反复勘查和现场推演，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

1.注塑机属于电气设备，庞*在未取得低压电工证的情况下上岗作业，未遵守企业的操作规程，检修时未关掉电源，未采取防触电措施，使用把手绝缘皮损坏严重的剥线钳（如图8 所示）进行剥线作业，导致事故发生。

2.事故现场二级配电箱输出电源回路末端未安装剩余电流动作保护装置，致使庞威触电后未能即刻切断电源。

（二）间接原因

特巴特公司安全生产主体责任落实不到位，安排未取得低压电工证的人员进行电气设备的检修作业。未建立事故隐患排查治理制度，未发现维修工具剥线钳的绝缘皮损坏严重，未采取措施消除此隐患。

三、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

庞*，男，群众，作为特巴特公司的夜班领班及技术员，其安全意识淡薄，在未取得低压电工证的情况下，长期从事电气设备检维修工作，违反操作规程；在未关闭电源的情况下，使用把手绝缘皮损坏严重的剥线钳进行剥线作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于庞*在事故中已死亡，建议免予追究其责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.特巴特供应链（东莞）有限公司安排未取得低压电工证的人员进行电气设备的检修作业，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，在剥线钳把手绝缘皮损坏严重的情况下，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。

2.吴*谋，任特巴特公司的主要负责人，落实安全管理职不到位，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，在剥线钳把手绝缘皮损坏严重的情况下，未及时消除生产安全事故隐患。吴国谋对事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。

3.谭*礼，任特巴特公司的安全管理人员，落实安全管理职责不到位，在剥线钳把手绝缘皮损坏严重的情况下，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议。谭龙礼对事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。

（三）其他处理建议

1.建议责成沙头社区居民委员会向长安镇人民政府做出深刻检查。

2.沙头社区党委委员及应急安全办主任陈*洪、安全办主任陈*鸿，指导检查工作不力，建议由长安镇安委办负责人对其进行约谈，督促其加强安全生产巡查检查工作。

3.沙头社区安全办检查人员陈*明、蔡*标和蔡*星检查不细致，未检查特巴特公司的安全生产档案资料，未发现企业未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度等违法行为，建议由沙头社区居委会进行处理。

事故涉及其他法律责任，如其他当事方构成民事侵权责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

四、事故主要教训

事故主要暴露出以下问题：一是部分小微企业重生产经营轻安全防范、主体责任不落实，安全生产责任制有形无实，企业内部风险管控和隐患排查治理不到位，对须持证上岗的特种作业人员监管不到位，主要负责人和安全管理人员履行安全生产管理职责不到位；二是从业人员安全意识不强，在不具备特种作业操作资格，未能确保安全、排除隐患的情况下进行检修作业；三是监管部门对小微企业的检查不全面，缺乏对企业安全生产档案资料的全面检查。

五、事故整改和防范措施

东莞长安特巴特供应链有限公司“10·15”一般触电事故代价是惨痛的、教训是深刻的，建议事故相关单位和人员切实落实以下事故防范和整改措施：

（一）特巴特供应链（东莞）有限公司

要深刻汲取事故经验教训，加强安全生产主体责任落实，进一步强化安全生产组织管理，举一反三、查缺补漏，完善安全生产责任制和安全生产规章制度，加强对本单位特种作业人员的管理，建立健全特种作业人员培训、复审档案，做好申报、培训、考核、复审的组织工作和日常检查工作。同时，要严格落实“三个必须”的要求，立即组织对全公司的电气线路安全风险进行排查，对设施设备进行维护保养，落实事故风险安全评估，遏制触电事故的再次发生。

（二）长安镇各社区

要加强日常巡查检查，检查要做到全面、细致。同时督促辖区企业严格落实安全生产主体责任，及时发现并消除生产安全事故隐患。对于整改不积极、工作不配合的企业，要坚决向相关主管部门报告，及时采取有力措施进行处理。

（三）长安应急分局

要深刻汲取事故经验教训，组织开展防触电和特种作业人员的专项整治行动。要求各有关部门加强对全镇生产经营单位的巡查检查力度，督促全镇各生产经营单位加强用电安全管理，做好检维修电气线路、设备作业过程的安全监管，按规范设置漏电保护装置，加强企业特种作业人员的管理。