2019年4月12日，在雨花区杜家冲林场林业生物质能源“林油一体化示范基地”，发生一起有限空间作业中毒事故，造成1人死亡，1人受伤。
事故发生后，调查组对事故现场进行了实地勘查，对事故发生原因进行了技术分析，将有关物证送鉴定中心进行了专业鉴定，对相关人员进行了询问谈话，查阅了相关资料，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任单位和个人提出了处理建议。现将有关情况报告如下：
一、事故涉及单位及人员概况
（一）湖南未名创林生物能源有限公司（以下简称“未名创林公司”）于2005年6月14日在长沙市工商行政管理局雨花分局登记注册，法定代表人为李*波，公司注册地址为雨花区杜家冲试验林场，注册资金3000万元，经营范围为：甲苯、硫酸、丙酮、生物柴油、车用甲醇汽油、轻质燃料油、甲醇、乙醇、粗苯、石脑油、1,2二甲苯、1,3二甲苯、1,4二甲苯、煤焦油、甲基叔丁醚、苯乙烯、环己酮、甲烷、液化石油气、乙酸乙酯（限工业用）、正丁醇、丙烯、溶剂油、醋酸、丁烷（以上产品不得自行运输和自设储存）的批发（凭许可证、审批文件经营）；成品油的零售（限分支机构）；生物能源的研究；林业科技咨询；林木苗木、润滑油、化工产品、沥青、初级农产品的销售；货物装卸、中转凭许可证、审批文件经营）；场地租赁；机械设备租赁。事故发生地为未名创林公司的杜家冲林场林业生物质能源“林油一体化示范基地”。
（二）湖南磊康再生资源有限公司（以下简称“磊康公司”）于2018年5月28日在汨罗市食品药品工商质量监督管理局登记注册，法定代表人为甘*林，注册地为湖南省汨罗市车站社区七星街，注册资金1000万元，经营范围为：再生物资回收与批发；废旧机械设备、废旧电力设备、废旧物资回收、销售，建筑物拆除（不含爆破作业）。
（三）岳阳市安瑞清洗有限公司（以下简称“安瑞公司”）于2009年2月23日在岳阳市工商行政管理局登记注册，法定代表人为余*星，公司注册地址为岳阳市岳阳楼区南湖游路望湖小区，注册资金918万元，经营范围为：油罐、油库中央空调、设备的清洗，市政管道清理、疏通，建筑物外墙清洗、翻新服务，危险废物经营，建筑防水，防腐保温工程的施工，汽车美容，清洁设备、环保设备和违用机械设备的销售，装卸搬运。
（四）黄*林，磊康公司与安瑞公司参加竞买委托的代理人，无固定工作单位。
二、事故发生经过和事故救援情况
2019年4月12日上午9点多，黄*林组织朱*彪、曾*波和邓*对未名创林公司废旧生物柴油生产装置的油罐以及管道进行清洗作业，对管道清洗采取向管道内冲注自来水的方式进行。当清洗事发油罐管道时，发现管道清洗受阻，分析可能因有阀门导致，转而从事其他部位的清洗作业。通过咨询未名创林公司人员后，确认事故油罐内确有止回阀门后，于下午2时左右，黄*林安排工作任务，要求打开事故油罐内的阀门，继续清洗上午未完成清洗作业的管道，于是曾*波未带任何防护用品利用人字梯下到油罐，在罐内来回寻找止回阀，约2分钟时间，在此期间与地面人员有交流，在其找到止回阀打开后，阀体有油料流出，同时散发大量刺鼻气体，曾*波身体感到强烈不适，立马呼救，随后晕倒趴在罐内，晕倒过程中将人字梯撞倒，朱*彪见状立即跳下油罐施救，后也迅速昏倒仰在罐内。邓*见这种情况，立即向地面人员呼救并拨打了119救援电话，地面人员将拆卸切割使用的氧气瓶打开向罐内输送氧气，并将一瓶氧气打开利用橡皮管将氧气近距离输送到仰面的朱*彪的口鼻处。119救援人员到达现场后将曾*波、朱*彪两人从罐内抬出，随后120急救车将其送至医院抢救，曾*波经抢救无效死亡，朱*彪抢救后留院接受治疗，现已出院。
三、事故的人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失140万元（不包括伤者后期康复费用）。
四、事故的技术鉴定
湖南安全生产科学研究有限公司受事故调查组委托，于2019年10月28日出具技术鉴定报告。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第二十七条“事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托且有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需要时间不计入事故调查期限”的规定。此次事故调查技术鉴定时间不计入事故调查期限。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1.曾*波在不了解管道内残留物质危害性，未采取有效防护措施，打开止回阀使管道内留存的挥发汽油流出并在有限空间内造成局部浓度过高，是事故发生的直接原因。
2.朱*彪未采取有效防护措施盲目施救，是导致事故扩大的直接原因。
（二）间接原因
1.未名创林公司未对中标公司进行安全交底，也未对现场负责人以及作业人员进行安全交底，告知存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。未对进入厂区的作业人员进行身份确认以及从业资质审查。
2.湖南磊康再生资源有限公司联合其他单位中标后，在同一作业区域内进行生产经营活动，未与对方签订安全协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。
3.岳阳市安瑞清洗有限公司联合其他单位中标后，在同一作业区域内进行生产经营活动，未与对方签订安全协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。未指定专职安全管理人员进行安全检查与协调，对本单位中标业务失管失控。
4.黄*林作为事发当天现场清洗作业的组织者、现场负责人，不具备岗位所需的安全生产管理知识与技能，盲目组织不具备资质的人员进行有限空间和危废清洗作业，未制定作业方案，未组织人员进行安全生产教育培训，未提供安全防护用具。
六、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议
经调查认定此次事故为生产安全责任事故，并相关责任者提出如下处理建议。
（一）建议追究刑事责任的人员
黄*林，黄*林明知清洗作业存在安全风险，证据有
1.参与竞拍湖南未名创林生物能源有限公司生物柴油生产装置时，竞拍要求有清洗危化物质资质的单位，因为清洗作业主要任务是危化物质的无害处理，黄浩林全程参与竞拍对此要求清楚；
2.在其组织人员进场作业前期，湖南未名创林生物能源有限公司库管员向黄浩林介绍过各个罐体曾经的存放物质；
3.黄*林承接了湖南未名创林生物能源有限公司拍卖生物柴油生产装置前的清库业务，其应当知道事发罐体与其连接管道内涉及危化物质。但黄*林仍安排不具备专业技能与作业资质人员，未提供安全防护用具涉险作业，事发前对管道注水清洗时，加大了管道内的压力，随后打开止回阀，管道内残留物质通过止回阀迅速向罐体内释放，导致事故发生。其行为涉嫌违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条“在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。强令他人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑”的规定，建议追究其刑事责任。
（二）建议给予行政处罚的单位及人员
1.湖南磊康再生资源有限公司，该公司与其他单位联合中标后，在同一作业区域内进行生产经营活动，未与对方签订安全协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。其行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调”的规定，建议由其所在地的行政主管部门给予该单位及相关责任人员行政处罚。
2.岳阳市安瑞清洗有限公司，该公司与其他单位联合中标后，在同一作业区域内进行生产经营活动，未与对方签订安全协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。其行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调”的规定。中标后对本单位负责的清洗业务失管失控，导致黄*林随意组织人员进行涉及危化物质的清洗作业，其行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责”的规定，建议由其所在地的行政主管部门给予该单位及相关责任人员行政处罚。
（三）建议给予其他处理意见的单位及人员
湖南未名创林生物能源有限公司，虽然对设备进行了拍卖处理，但在相关人员对设备进行作业时对厂区内安全生产管理不力，未对作业人员身份及资质以及施工方案进行严格审查，鉴于该公司在事故发生后积极处置，妥善处理死、伤人员及家属的善后，建议由区应急局对该公司主要负责人进行事故教训警示约谈，并该公司根据本单位安全管理制度，对相关责任人员进行严肃处理。
（四）建议免于处罚的人员
1.曾*波，鉴于在此次事故中死亡，建议不再追究其责任，免于处罚。
2.朱*彪，鉴于在此次事故中施救导致自身受伤，建议免予行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）落实安全生产企业的主体责任。事故涉及单位均存在未严格落实法律法规规定的企业安全生产主体责任情况。未名创林公司未对进入厂区作业的单位及人员进行必要的审查，并对相关单位及人员进行有效的安全管理；磊康公司与安瑞公司联合中标未签订安全生产管理协议，未制定安全施工方案；安瑞公司未指定安全管理人员现场负责本单位的中标业务。各单位负责人应当加强安全生产法律法规学习，提高安全生产管理能力，并完善安全生产管理制度，加强内部安全生产管理力度，落实法律法规规定的安全生产主体责任。
（二）加强检查排查力度。各行业主管部门以及街道（镇）要加强对各自负责的行业领域与行政区域的检查排查，重点对废旧厂房、楼宇，闲置地域加强巡查，发现有作业行为应当及时调查其相关行政审批手续是否齐全，安全作业相关制度是否建立，安全施工方案是否制订，发现违法行为应当及时制止，发现事故隐患应当及时整治。对行政区域有争议时，应当及时协调解决，有必要时向雨花区人民政府报告，由区政府指定街道（镇）负责解决。
（三）加强对应急救援的教育培训力度。此次事故的扩大充分反映了作业人员对应急救援处置技能的缺乏。生产经营单位应当根据实际情况，识别作业场所和工作岗位存在的危险因素，制定防范措施及事故应急救援预案，并适时组织人员进行事故应急救援预案演练，从而达到作业人员具备必要的应急救援知识与能力，防止出现盲目施救导致事故扩大。各行业部门、街道（镇）应当适时开展应急救援知识的普及工作，使广大人民群众了解掌握一定的应急救援知识与盲目施救的危害。重点对生产经营活动中涉及汽油的单位加强事故教训的宣传力度，使从业人员认识汽油的危害，提高接触汽油作业时的安全意识，防止汽油伤人事故的再次发生。
