事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。
一、事故发生单位概况
（一）常德宏程电力服务有限公司概况
常德宏程电力服务有限公司成立于2004年12月10日，属于自然人投资或控股的有限责任公司，注册资本人民币1030万，主要经营范围为10kV及以下电力规划设计、工程施工、设备安装、维护、与供电有关的服务业务等。法人代表：叶某，建筑施工企业项目负责人。安全员陈某，未取得安全管理人员资格证书。
(二)运输吊装服务租赁情况
2021年1月1日，常德宏程电力服务有限公司与李某胜签订《吊车租赁合同》，合同有效期至2021年12月31日，租用李某胜起重汽车进行运输吊装服务。合同规定，公司负责吊装协调工作，专人指挥发出信号。
（三）事故车辆及随车式起重机基本情况
事故车辆属于随车式起重重型普通货车，车辆牌号:湘JA0**9，原车主罗某文，个体工商户，经营范围为道路货物运输。2017年4月28日，车辆转让给李某胜，尚未办理过户手续。车辆驾驶员李某胜，随车式起重机操员邹某，事故发生时，车强制险、商业险均在有效期。
（四）常德宏程电力服务有限公司安全生产培训管理情况
常德宏程电力服务有限公司，现有职工45人，法人代表叶某，主要负责公司安全生产经营管理工作。公司设立了安全生产管理机构，组长叶某，副组长唐某、陈某，全面负责公司各项安全生产事务。公司制定了安全生产责任制及各岗位安全规程，但缺乏针对性，没有按照新修订的《安全生产法》等法律法规要求及时修改完善。每季度进行了一次安全生产教育培训，但未将运输吊装服务人员、临聘人员纳入进行培训，并考试合格。
（五）起重吊装作业及安全技术措施编制落实情况
常德宏程电力服务有限公司制定了起重与运输安全工作规程规定，规定在起吊、牵引过程中，受力钢丝绳周围，起吊物下方、禁止有人逗留或通过。本次吊装过程中，未按规定进行技术交底，对违章进入禁止作业区域人员未予以制止。
二、安全监管情况
1、龙泉街道办事处。负责办事处区域内工矿商贸企业属地监管工作。根据《常德市西洞庭管理区龙泉街道办事处安全生产责任清单》，某磊，主持办事处全盘工作；杨某平分管安全生产工作。张某具体负责办事处区域内工矿商贸企业监督管理工作。
在2021年1月至9月，街道党工委会先后9次涉及到传达上级安全生产工作会议精神，部署安全生产工作。明确了街道班子成员安全生产责任清单。
龙泉街道内部制定了安全生产工作计划，2021年事发前仅对事故单位项目施工现场进行安全生产检查，对发现的问题进行立行立改。
2、西洞庭管理区住建局，负责全区建筑施工企业安全生产监督管理职责。张某，主持局行政工作；时任副局长平分管安全监管工作。质安站具体负责建筑施工企业监督管理工作。
住建局内部制定了建筑施工项目监督检查计划并按照计划进行监督检查，但未对事故单位进行检查。督促质安站按检查计划开展监督检查工作。
2021年1-9月，该局组织召开3次质量安全形势分析会，4次安全生产专题会；先后8次传达上级安全生产工作会议精神，部署安全生产工作。在建工地由质安站每季度进行一次督查，每月质量安全检查一次开展质量安全考评，专项检查按要求进行，日常检查随机开展。
三、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过
2021年10月11日14:00左右，按照预定计划，常德宏程电力服务有限公司安全生产管理组副组长、现场安全管理人员陈某，组织湘JA0**9随车式起重机司机邹某、汽车司机李某胜，及2名临聘人员程某良和宋某清来到公司门口外北侧，对电力检修施工材料进行转场调运。
14:20左右，肖某及代某群、陈某模等3名另一项目施工临聘人员抵达公司，准备乘车赴项目施工现场。肖某看到正在进行吊装转场，主动上前帮忙。在陈某劝说不用帮忙的情况下，肖某仍坚持参与，并进入吊装作业禁止有人逗留危险区域，现场安全管理人员陈某未予以坚决制止或暂时中止吊装作业。14:30左右，随车式起重机拖拉的材料线盘尚未完全着地时，吊具和钢丝绳与随车式起重机形成较大夹角，吊具带着线盘弹向随车式起重机，摆动的线盘将此时已走至随车式起重机尾部的肖某撞击到湘JA0**9车架上，造成肖某受伤。现场作业人员立即拨打120急救电话和110报警电话，14时50分，医护人员到达事故现场进行紧急救治，并用救护车送往西洞庭人民医院。经医院诊断，肖雄因受外力撞击造成多处肋骨骨折，骨折碎片刺入肺部，造成严重的内出血和呼吸衰竭，经医院近3小时的抢救，因伤势过重，肖某经抢救无效死亡。
（二）应急救援情况及评估
接报事故后，西洞庭应急管理局、西洞庭公安分局、西洞庭科工局、龙泉街道办事处等单位负责人第一时间赶往事发现场，了解情况，并按有关程序上报事故情况。区管委会高度重视，要求各部门紧密合作，科学研判事故发生原因，做好事故调查及善后工作。
经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
（三）善后处理情况
事故发生后，常德宏程电力服务有限公司积极与死者家属沟通协调，并对其进行安抚，2021年10月12日，常德宏程电力服务有限公司与肖某家属就赔偿及和解问题达成协议，签订了调解协议书，目前死者家属情绪平稳，暂无过激言行。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
随车式起重机拖拉材料线盘时，线盘未完全着地，吊具和钢丝绳与随车式起重机形成较大夹角，形成了较大拉力，吊具和钢丝绳带着线盘弹回随车式起重机。肖雄未经许可，违规进入吊装作业危险区域。
（二）间接原因
1.常德宏程电力服务有限公司
（1）现场安全管理不到位。进行吊装作业，未制定专门安全技术措施，未组织施工人员学习安全操作规程，未对参与人员进行技术交底；对人员随意进入吊装作业危险区域未严格制止，未暂停作业；串岗作业，违章进入危险区域；吊装作业现场未对参与作业人员位置予以确认，未及时发现人员进入吊装危险区域，发出吊装指令，启动随车式起重机进行吊装作业；发现线盘未完全着地，吊具和钢丝绳与随车式起重机形成较大夹角，吊具和钢丝绳可能会带着线盘弹回随车式起重机时，未及时提醒撤出危险区域逗留人员，并及时中止作业。
（2）安全培训教育不到位。未将运输吊装服务人员、临聘人员纳入安全生产教育和培训范围。现场安全管理人员安全意识淡薄，缺乏严格执行吊装作业制度意识，缺乏防范吊装作业高风险的辨识能力和水平。汽车司机、起重机司机安全意识薄弱，进行起重作业疏于观察，未对参与作业人员位置予以确认，未及时发现人员进入吊装作业危险区域，冒险作业。
（3）安全责任制度落实不到位。未按照新的《中华人民共和国安全生产法》及时修订完善公司安全生产管理制度，安全生产责任制度照抄别的单位制度，缺乏针对性。应急预案没有相关起重伤害的专项预案和处置措施。对违章作业管理不到位，明知肖雄不是岗位作业人员，对其进入作业危险区域制止不力。
2.龙泉街道办事处
落实属地监管责任不严格，对事故单位安全生产责任制度缺乏针对性，没有按照新修订的《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求及时修改完善，应急预案没有相关起重伤害的专项预案和处置措施，未将运输吊装服务人员、临聘人员纳入安全生产教育和培训范围失察。
3.西洞庭管理区住建局
没有督促质安站对常德宏程电力服务有限公司按规定进行安全监督检查，行业监管工作不扎实，对事故单位安全生产责任制度缺乏针对性，单位安全生产责任制度没有按照新修订的《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求及时修改完善，应急预案没有相关起重伤害的专项预案和处置措施，未将运输吊装服务人员、临聘人员纳入安全生产教育和培训范围失察。
4.起重吊装出租人李某胜
没有按照起重机械安全规程（GB6067.1-2010）对起重设备进行管理，没有建立必要的安全技术要求细则、操作规程细则、绑挂指挥规程、培训制度等制度。
5.随车式起重机所有权人罗某文
随车式起重机进行股权交易后，未及时办理车辆过户手续，仍属随车式起重机所有权人，致使随车式起重机实际控制人李某胜能够借用所有权人工商营业执照规定经营范围，进行吊装、运输服务。
（三）事故性质
经调查认定，常德宏程电力服务有限公司“10·11”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故责任人给予处罚建议
1.肖某，男，另一项目施工临聘人员。串岗作业，不听劝阻，违章进入危险区域。对事故发生负直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于处罚。
2.邹某，男，事故车辆湘JA0**9驾驶人，随车式起重机操作工。不遵守操作规程，未对参与作业人员位置予以确认，未及时发现人员进入吊装危险区域，违章启动随车式起重机进行吊装作业。对事故发生负重要责任，建议由有关部门依法对其违法行为给予行政处罚，对其违法犯罪线索移送公安机关处理。
3.李某胜，男，随车式起重机实际控制人，起重吊装作业汽车司机。负责起重吊装作业。未对参与作业人员位置予以确认，未及时发现人员进入吊装危险区域，发出吊装指令，启动随车式起重机进行吊装作业；没有按照对起重设备进行管理，没有建立必要的操作规程细则等制度。对事故发生负重要责任，建议由有关部门依法对其违法行为给予行政处罚，对其违法犯罪线索移送公安机关处理。
4.陈某，男，企业安全生产管理副组长。负责施工现场安全管理。组织吊装作业，未督促制定专门安全技术措施，未组织施工人员学习安全操作规程，未对参与人员进行技术交底；明知肖某不是岗位人员，对其随意进入吊装作业危险区域未严格制止，未暂停作业；发现可能存在危险，未及时撤出危险区域逗留人员，并及时中止作业。对事故发生负重要责任，建议由有关部门依法对其违法行为给予行政处罚，对其违法犯罪线索移送公安机关处理。
5.叶某，男，常德宏程电力服务有限公司法人代表，安全生产管理组长。负责企业安全生产工作。企业安全培训教育、安全管理责任制度职责落实不到位，应急预案编制针对性不强，现场安全管理不到位。对事故发生负重要责任，建议由有关部门依法对其违法行为给予行政处罚，对其违法犯罪线索移送公安机关处理。
（二）对事故单位行政处罚建议
常德宏程电力服务有限公司，发生安全生产责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》及有关规定，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
（三）其他处理建议
1.龙泉街道办事处，属地监管责任落实有差距，建议向区管委会作出书面检讨。
2.西洞庭管理区住建局，行业监督管理责任落实有差距，建议向区管委会作出书面检讨。
六、事故防范与整改措施
（一）事故单位
一是组织深入学习新的《中华人民共和国安全生产法》，强化依法治安意识，坚守法治底线，主动落实安全生产主体责任。二是对照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规、行业标准要求，针对安全生产教育培训、现场安全管理、岗位操作规程存在的漏洞，结合本单位实际，全面修订安全生产责任制度、岗位操作规程，强化制度的针对性、可操作性。三是加强教育培训，制定安全教育培训学习计划，有针对性对包括临聘人员、项目承包（承租）人员在内的所有人员，实施全员培训，考试不合格不得上岗，提升员工的安全操作技能和安全防范意识，增强事故预防和危险辨识能力，全面提高安全生产意识。四是强化隐患排查治理，定期、不定期组织隐患排查，及时消除生产安全事故隐患。发现存在危险因素，立即撤出人员，停止作业。五是严格现场管理，单项作业必须编制安全技术措施，吊装作业前，作业施工单位必须制定吊装作业方案，并组织学习，实行技术交底，作业时严格控制进入危险作业区域人员。六是完善应急救援预案，开展自救演练，提高安全自保、互保技能。
（二）有关属地管理和行业监管单位
一是牢固树立人民至上生命至上安全理念，按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》 “党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，压紧压实责任，确保安全生产主体责任、监管责任、领导责任落实到位。二是结合实际，科学制定监督检查计划，并报区政府批准后，严格组织实施。三是进一步完善、落实安全生产责任，督促企业强化隐患排查治理，提升安全保障能力和水平。四是健全安全生产巡查队伍，注重加强安全生产宣传教育，发现不安全行为，应及时制止并依法立案查处。
