二、事故发生经过及应急处置情况

1.事故发生经过

2020年12月10日16时许，通达联运公司装卸队三班代理班长陈*教、叉车司机盛*诚、装卸工匡*军、苏*武、钱*教、贺*双等人在特水公司1#线白水泥吨包装车间6#水泥库作业场所实施包装、装卸作业时，因螺旋输送机出料缓慢，正在货车上等待接包的贺*双发现后，便主动从车上下来，从6#水泥库门右侧安全楼梯上至螺旋输送机东侧操作台从背面打开排气阀门以加速下料速度时，衣服下摆滑入防护罩缝隙内，被螺旋输送机传动绞刀联轴器缠绕住，很快贺*双胸部及颈部被上衣勒紧，导致其窒息、无法动弹。贺*双进库约2分钟后在出料口接料的钱*教发现机器没有出料，于是让在一旁等待转运吨包的叉车司机盛*诚前去察看，盛*诚进到库内发现贺*双连人带衣侧身卷缩卡在联轴器部位，呼之没有反应。

2.事故应急处置情况

事发后，盛*诚一边喊其他工友过来帮忙一边叫钱*教立即关机。现场工友随即赶过来帮忙，利用刀片、剪刀将贺*双的衣服剪开，覃*立即拨打了120急救电话，随后特水公司电工也赶到现场，将传动连轴器电机拆除，贺*双与机器分离，移至车间空坪，约20分钟后120急救医生赶到，随即对贺*双实施现场抢救，1小时后因伤势过重抢救无效，医生当场宣布死亡。

事故发生后，特水公司和通达联运公司将事故情况报告给了石门县新关镇政府、县应急管理局、县公安局和有关单位。相关单位接到事故报告后，分别赶赴了事故现场。同时通达联运公司迅速与家属方取得联系，并与死者家属碰面协商达成一致意见，于12月11日在死者所在地负责任人的见证下签订了赔偿协议，赔偿丧葬补助金、供养亲属怃恤金和一次性工亡补助金等各项费用共计人民币110万元，无不稳定事件发生。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故伤亡情况

事故造成1人死亡。死者贺*双，男，50岁，2020年11月9日与通达联运公司签订劳务合同。

2.直接经济损失

事故造成直接经济损失约140万元。

四、相关单位履责情况

1.劳务发包单位特水公司履责情况

经查阅特水公司资料与问话了解有关人员，公司为贯彻落实安全生产方针，分析公司安全生产形势，指导协调检查督促公司安全生产工作，成立了安全生产委员会安全管理机构，主任侯*，副主任侯*红；公司聘任了相关专职安全员石*志、朱*春，设立了湖南石门特种水泥有限公司安全环保部，专门负责公司安全生产、消防安全等监督管理工作；建立健全了本单位的安全生产责任制，组织制定了安全生产管理制度和操作规程；每年制定了安全生产教育培训计划，并如实记录了安全产教育培训及考核情况；制定了生产安全事故应急预案并备案，今年以来先后分别于6月13日组织了预热器清斗、6月28日组织了清仓清库、9月26日组织了机械伤害、11月13日组织了触电事故应急救援预案演练；公司每月开展了安全生产检查，建立了隐患台账，对员工违规违章情况进行了企业内部处罚，今年以来安全环保部先后对通达联运公司5名员工的违规违章情况进行了处罚，并下达了处罚通知书，处罚通知书编号2020-002、2020-019、2020-026、2020-032、2020-034；保证了安全生产费用的投入，今年1至11月份共提取安全费用385.7万元，目前已使用203.96万元；公司安环部与技术部门采取定期和不定期相结合的方式对重要安全生产设备设施进行了检验检测。

从调查的情况来看，特水公司基本履行了安全生产主体责任，但对外包单位安全管理工作还不够深入、不够细致。

2.劳务承包单位通达联运公司履责情况

调查发现，通达联运公司在实施外包项目服务过程中，安全生产管理工作力量、质量存在明显不足，一是分管领导长期未在岗实施监督管理，覃健作为装卸队长一人身兼数职；二是公司未针对装卸队作业性质制定年度安全教育培训计划，安全教育培训方式多为班前教育且内容单一，安全生产教育和培训存在以会代培、走过场等现象；三是开展安全生产督查活动不经常，隐患排查不底；四是未建立健全公司安全生产责任制，调查发现公司在人员职务调整或新聘人员后没有及进修订责任书；五是安全生产规章制度和劳动纪律坚持不到位；六是公司员工未建立三级安全教育卡；七是现场安全管理不到位，公司对派驻的工作队疏于管理等问题。

3.新关镇人民政府及有关部门履责情况

新关镇政府设立了安全生产监督管理站，专门监管工贸行业等方面的安全生产工作。截至今年11月，新关镇主要领导及分管安全生产工作的分管领导累计带队检查工贸企业51家次，组织安全生产专项整治行动30次，整改安全隐患20处，下达安全生产行政执法文书41份，其中对特水公司下达的现场检查记录9份、责令限期整改指令书6份，所有执法检查均有文书、图片等相关记录。

经查，新关镇安监站基本上履行了安全生产监督管理职责。

五、事故发生原因及性质

1.直接原因

机械转动部分安全防护设施不完善。现场勘查发现，螺旋输送机传动绞刀联轴器的裸露部分虽然加装了防护罩，但防护罩两端仍共留有20厘米的观测孔，致使防护功能不完善，保护作用不佳。

调查组通过深入调查和综合分析认定，死者贺*双一是缺乏对机械设备危险性的认识，未在规定位置操作设备，操作位置不当，将自身置于不安全位置，违反螺旋输送机岗位安全操作规程；二是未按公司要求着工作服上班，违反劳动纪律，人为的使机器处于不安全状态，有章不循，致使被螺旋输送机传动绞刀联轴器缠绕住衣服，导致自身窒息而亡。

2.间接原因

（1）安全生产教育培训不到位。由于通达联运公司未严格安全教育培训，造成从业人员安全意识差、思想麻痹松懈，对危险因素辨识不清，自我保护意识差。

（2）现场安全管理不到位。通达联运公司作业现场较为混乱，现场管理人员覃健事发时虽在现场，但没有及时发现死者进入水泥库内、违规操作螺旋输送机排气阀门，未能及时发现和制止员工的危险行为，为事故的发生留下了安全隐患。

（3）安全管理制度落实不到位。通达联运公司未严格落实设备管理制度，螺旋输送机属危险设备，在有可能发生机械伤害的情况下，现场安全人员必须同时在场进行监护才能操作。调查发现，通达联运公司员个别员工经常未按公司规定着工作服上班，但现场管理人员未对此及时制止纠正，制度执行不严，为事故的发生埋下了隐患。

3.事故性质

事故调查组认定“12·10” 一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故相关单位及有关人员的责任认定及处理建议

（一）相关单位处理建议

（1）特水公司

特水公司对劳务外包单位通达联运公司安全管理不够深入、细致，责成向县应急管理局写出深刻检查。

（2）通达联运公司

通达联运公司存在以下安全问题：一是领导长期未在岗实施监督管理；二是未针对装卸队作业性质制定年度安全教育培训计划，安全教育培训方式多为班前教育且内容单一，安全生产教育和培训存在以会代培、走过场等现象；三是开展安全生产督查活动不经常，隐患排查不底；四是未建立健全公司安全生产责任制，调查发现公司在人员职务调整或新聘人员后没有及进修订责任书；五是安全生产规章制度和劳动纪律坚持不到位；六是公司员工未建立了三级安全教育卡；七是现场安全管理不到位，公司对派驻的工作队疏于管理。由于这些问题的存在，导致了事故发生，对这起事故负有主要责任。建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对该单位给予行政处罚。

（二）有关人员处理建议

1.通达联运公司法定代表人、董事长蔡*国，男，40岁，全面负责公司日常运行管理，未依法履行安全生产管理职责，未严格督促现场安全管理人员履责，未认真落实员工安全教育培训，对公司安全生产工作教育管理督促检查不力，对本次事故负有主要领导责任。建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定给予行政处罚。

2.通达联运公司副总经理潘*华，男，43岁，分管公司安全生产工作，对公司劳务派遣人员疏于管理，现场安全管理不到位，未依法履行安全生产职责，监督管理工作严重失职，对事故负有次要领导责任。建议通达联运公司按内部管理制度予以处理，并将处理结果报县应急管理局。

3.通在联运公司特水装卸队队长覃*，男，37岁，对从业人员的安全日常管理不严格，作业现场工人的违规行为等问题没有及时发现并制止，未对作业现场的安全管理尽到应有的责任，执章不严，违章不究，对本次事故负有监督管理责任。建议通达联运公司按内部管理制度予以处理，并将处理结果报县应急管理局。

4.湖南石门特水有限公司安环部主管易*，男，29岁，未及时排查出机器安全防护设施不完善，存在一定的安全隐患，部门职责履行不到位，对事故发生负有责任，建议特水公司按内部管理制度予以处理，并将处理结果报县应急管理局。

5.通达联运公司特水装卸队装卸工贺*双，男，50岁，在此次机械伤害事故中，安全意识淡薄，未严格遵守劳动纪律，未按要求着工作服上班；未在规定位置操作设备，有章不循是造成事故的直接原因，对该起事故负直接责任，鉴于本人已经死亡，免于追究责任。

七、防范措施及建议

1.通达联运公司要认真分析本次事故的原因，切实落实企业安全生产主体责任，要加强员工的安全教育培训和作业现场的安全管理，切实提高员工安全意识，提升安全管理技能，严格要求员工必须正规着装并按章操作，杜绝此类事故发生。

2.通达联运公司组织公司全体员工对发生此次事故后是否真正吸取教训要深刻反思，并在全体职工大会上进行通报学习，让每个从业人员分析事故发生的原因并从中吸取的深刻教训，加大从业人员安全教育培训力度，增强培训的针对性，提高从业人员的安全意识，增强从业人员安全防护和自保互保能力，自觉抵制违章违规作业行为，坚决防止各类事故再次发生。

3.特水公司加强对外包单位的监督管理，全面开展安全生产隐患排查整治行动，对存在的安全隐患进行整改，认真吸取事故教训，总结经验，进一步完善相关操作规程和机械防护设施，防止各类事故再次发生。