1.建筑方位。事故现场位于怀化市鹤城区盈口乡西环路团结村罗家溪安置区(舞水四桥往怀化西高速路口方向200米处),整个建筑坐北朝南,北面和西面为空地,东面毗邻居民楼,南面是环城西路。
2.建筑结构及布局。整个建筑地上5层,砖混结构,建筑一楼为门面,二楼及以上为居民住宅,老杨汽修店位于一楼,占地2个门面,面积约88平方米,2个门面总宽6.6米,短边长9.5米,长边长15.2米,配套有1个卫生间。
3.产权及使用性质。老杨汽修店所在门面产权属于彭*军,系杨司方于2012年左右租用,主要经营货车维修。老杨汽修店由杨*方、陈*龙和谭*林3人共同经营,杨*方提供场地和设备,陈*龙和谭*林提供技术,所得工时费按三七分成,杨*方得三成,陈*龙和谭*林得七成。
二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况
(一)事故发生经过
2024年4月12日12时许,陈*龙和谭*林吃完中饭后去处理车辆刹车问题,谭*林操作电焊机在铁油桶(底面直径60厘米,高90厘米,装有柴油、机油、汽油等废弃油料)上对刹车盘进行电焊作业,陈*龙在一旁整理工具,因谭*林操作不当引起铁油桶内油蒸汽闪爆,铁油桶爆开后油料洒落引发燃烧,造成谭*林和陈*龙身体不同程度灼伤,被120接送至怀化红雅医院救治,4月13日13时许谭*林、陈*龙先后转院到湖南医药学院总医院治疗,4月13日15时许谭*林转院到中南大学湘雅一医院救治,晚上11时许抢救无效死亡。
(二)事故应急处置情况
2024年4月12日12时34分许,怀化市消防救援支队指挥中心接到报警称:怀化市鹤城区盈口乡环城西路老杨汽修店发生爆炸及火灾,立即调派环城西路消防救援站2车14人赶赴现场处置,经开区消防救援大队随警出动。12时40分许,消防救援力量到达现场处置,13时17分许,火势被扑灭。期间,两名受伤人员被120救护车接送至医院进行救治。经开区消防救援大队未将事故及人员伤亡情况告知鹤城区消防救援大队。
(三)事故善后情况
事故发生后,鹤城区委区政府要求盈口乡人民政府全力做好善后工作,全面展开灭火、人员身份确认、医疗救治、舆情引导、善后及家属安抚等工作。目前,善后工作得到妥善处置,后续无矛盾纠纷压力。
三、事故勘查、检验检测及有关调查情况
(一)事故现场勘查情况
老杨汽修店南面空地上距离门面2米处并排停放了两辆卡车,车头均正对着老杨汽修门店,西侧卡车为小型农用货车,车头和前轮烧毁严重,货厢与后轮未过火,其中右前轮靠门店部分烧毁严重,轮胎钢丝裸露,副驾驶车门较后座车门烧毁严重,左前轮斜上部分有明显的碳化痕迹,驾驶室车门烧毁程度比后座车门严重。
东侧卡车为中型货车,车头左部因高温炙烤变形,其余部位完好。老杨汽修店西侧门面卷帘门烧毁变形,东侧门面卷帘门仅有烟熏痕迹,招牌上有明显的过火痕迹,西侧较重,东侧较轻,在招牌上方设有雨棚,呈收缩状态,其西侧下方被烧焦,其他部分仅有烟熏痕迹。西侧门面内摆放的主要为设备、工具和废弃配件,西墙下方从外往里依次为电焊机、空压机、工具架等,在墙面上设有配电箱,为电焊机和空压机供电,配电箱内电闸呈闭合状态,在配电箱右下方墙面上有电源开关,呈闭合状态,从配电箱引出沿西墙铺设的电源线绝缘层碳化程度由南往北逐渐减轻。
西墙下方的电焊机表面呈棕黄色,其旁边的空压机罐体朝南部分呈呈棕黄色,其他部位呈黑色,堆放的其他设备和工具没有明显的色差,在电焊机旁有一铁质圆柱体油桶,底面直径60厘米,高90厘米,上底往外鼓起,呈棕黄色,下底往外鼓起并与桶壁形成170厘米长的开口,开口处边缘光滑无切痕,在油桶桶壁上有一圆形孔洞,有明显的焊点痕迹。在地面上有一捆缠绕在一起的铜芯线,线路完整无断痕,其绝缘层完全烧毁脱落,表面部分呈暗红色,铜芯线末端有焊条把手,把手夹上有一根15厘米上的焊条残留。
(二)其他调查情况
1.监控分析(以下为视频时间)
调取老杨汽修店西南面70余米处的联塑管道门店监控视频显示,2024年4月12日12时05分52秒,两人从杨元日用品店走出,12时06分06秒进入老杨汽修店,12时07分50秒发生爆燃,1人迅速跑出,身上衣物着火,12时08分03秒第二个人从老严汽修店内跑出,全身有着火现象。
2.生产经营许可和特种作业操作持证情况
经调查,老杨汽修店无相关营业执照,谭*林无焊工特种作业操作证。
四、事故原因分析
(一)事故直接原因
老杨汽修店技术人员谭*林在装有废弃油料的铁油桶上进行电焊作业,引起油桶内油蒸汽闪爆,致使油料散落燃烧,造成人员伤亡。
(二)事故间接原因
1.老杨汽修店对废弃油料管理不当,对储油设备未进行防火防爆分隔,导致爆炸后油料散落,造成火势迅速蔓延扩大。
2.谭*林未取得焊工特种作业操作证,缺乏相应的安全知识,违规在装有油料的铁桶上作业,造成爆燃事故。
(三)造成人员伤亡原因
一是爆炸延误了施救时机。爆炸形成的声音和冲击波,影响了人员的判断和行动能力,甚至给现场人员造成了一定的伤害,监控视频显示爆炸发生后陈*龙跑出事故现场并进行自救,谭*林稍后才跑出室外,此时全身已经着火,同时由于现场发生了爆炸,周边群众不敢上前组织施救。二是散落的油料加剧了燃烧。油桶爆开后,桶里的油料向四周散落,致使火势迅速蔓延扩大,谭*林离油桶较近,处于燃烧的中心,造成其皮肤大面积烧伤,且吸入了大量热烟气。
五、事故性质
经调查认定,鹤城区盈口乡团结村老杨汽修店“4.12”爆燃事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故调查发现的主要问题
(一)老杨汽修店
安全生产和消防工作主体责任不落实,未认真开展安全教育培训、应急疏散演练,未落实事故隐患排查,漠视违规动火可能引发火灾的隐患。组织未取得特种作业操作证的人员开展电焊作业,未辨识焊渣飞溅掉落可能引燃油料的风险,未规范清理易燃物品,作业过程中未安排专门人员进行现场安全管理。
(二)鹤城区交通运输局
对辖区内机动车维修经营活动监管不到位,对老杨汽修店未依法取得批准擅自经营机动车维修的情况未发现、未查处,落实安全生产管理工作不力。
(三)盈口乡人民政府
未认真落实属地安全生产管理责任,对违规电焊作业监管不力,组织对经营性门店开展安全宣传教育和培训不到位,对辖区内生产经营单位安全生产状况进行监督检查不到位,督促整改安全隐患不彻底。
七、对事故有关责任单位和人员的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,对相关责任单位个责任人,并提出如下处理建议:
(一)对相关责任单位的处理建议
1.老杨汽修店。建议由鹤城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定依法处理。
2.鹤城区交通运输局。建议对鹤城区交通运输局未严格履行安全生产监督管理职责给予通报批评。
3.盈口乡人民政府。建议对盈口乡人民政府未严格履行安全生产属地管理责任给予通报批评。
(二)免于追责人员
谭*林,男,涉嫌安全生产责任事故罪,由于其在事故中已经死亡,相关责任不予追究。
(三)对相关责任人处理建议
1.唐*光,男,2023年12月至今任盈口乡人民政府副乡长,未能督促指导所分管行业(领域)、部门(单位)落实安全生产管理责任,未能督促指导团结村(居)民委员会做好辖区生产经营场所的安全管理、宣传教育、政策法规宣贯等工作,对事故发生负有领导责任,建议由区纪委监委给予批评教育。
2.丁*岩,男,盈口乡社会治安和应急管理中心副主任,履行安全生产管理职责不到位,对辖区生产经营场所违规电焊作业未发现、未制止,对事故发生负有责任,建议由区纪委监委给予诫勉谈话。
3.李*昆,男,区交通运输事务中心分管驾培维修服务室工作副主任,对机动车维修经营活动监管不到位,组织开展日常巡查不全面、不细致,对事故发生负有责任,建议由区纪委监委给予责令检查处理。
4.朱*涛,男,区交通运输事务中心驾培维修服务室主任,在日常巡查工作中对非法维修企业巡查不到位,巡查中发现的问题没有从根本上予以解决,对事故发生负有责任,建议由区纪委监委给予诫勉谈话。
八、事故整改和防范措施建议
(一)树牢安全发展理念
各级各部门要提高政治站位,加强思想认识,牢固树立安全发展理念,深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述,坚持“人民至上、生命至上”,强化底线思维和红线意识。建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系,加强督导,精准问责。
(二)深入开展打非治违
各级各部门要按照有关工作要求,切实落实“打非”主体责任,深入开展安全生产大检查和打非治违行动,细化检查,明确重点内容,分层级、全领域开展隐患问题排查,针对辖区内违法动火作业、无证作业行为,要运用“行刑衔接”机制严厉打击,要组织应急管理、自然资源、农业农村、住建、消防等有关部门开展联合执法,形成打非治违工作合力。
(三)常态开展安全宣传
各级各有关部门要提高思想认识,利用广播、电视、报刊、互联网、“村村响”、面对面宣传和敲门行动等多种途径,加强安全生产法律法规和安全生产知识的宣传,增强全社会的安全生产意识和安全防范能力。