2022年12月23日16时许，通道侗族自治县菁芜洲镇华森木材加工厂，在加工木材进行刨片过程中，发生一起机械伤害事故，一名工人不慎卷入运转的旋切机中，造成1人当场死亡。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和个人的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）华森木材加工厂基本情况

1.名称：通道侗族自治县菁芜洲镇华森木材加工厂；

2.类型：个体工商户；

3.经营者：杨*华；

4.经营范围：木材加工；人造板制造；竹制品制造及销售；

5.单位地址：湖南省怀化市通道侗族自治县菁芜洲镇老王脚村二组；

6.注册日期：2022年5月13日；

7.现有员工：10余人。

通道侗族自治县菁芜洲镇华森木材加工厂位于通道县菁芜洲镇老王脚村，成立于2022年5月，加工厂占地面积约3亩，其中生产车间面积约400平方米，原材料堆放区面积约2亩；设计年产能1000吨，现有员工10余人，2022年产值约30余万元。

（二）事故发生单位安全管理情况

该厂由经营者杨*华负责日常生产经营安全管理工作，其为员工购买了工伤保险，制定了安全生产管理制度，开展员工岗前培训，但未设置安全专职或兼职安全管理人员，现场管理混乱，未悬挂警示牌和操作规程，未按要求开展安全生产日常巡查台账和每月安全检查隐患治理台账等问题，未能及时消除风险隐患。

（三）事故现场情况

事故发生在华森木材加工厂生产加工车间，地理位置为：东经109°42′46″，北纬26°15′10″。该厂生产加工车间为开放式钢架棚，面积约400平方米，内有4台旋切机，该机器由一名工人操作（原材料由其他工人放到传送带上），机器附近未见相关的规章制度及相关岗位的操作规程。

二、事故发生及救援经过

（一）事故发生经过

2022年12月23日下午2时许，机器操作工杨*和像往常一样进入工作岗位操作旋切机对木材进行切片作业（原材料由其他工人放到传送带上）。16时许，杨*和在操作旋切机对木材进行刨片作业的过程时，发生了材渣卡机情况。随后，操作工杨*和在未停机的情况下，违规使用木棍清理卡机的材渣，当材渣清理后，旋切机恢复正常运转，因其穿着袖子较宽的围衣裙，清理时宽松的袖子不慎卷入运行的旋切机中，其右侧及肺部当场绞入旋切机，周围的工友发现情况后，立即对旋切机进行断电停机并呼叫经营者杨*华。

（二）事故现场应急处置及善后情况

事故发生后，在场工人立即将旋切机断电，紧接着赶过来的经营者杨*华于16时10分左右拨打120和县人社局工保中心电话，16时45分左右120医务人员赶到现场，经确认杨*和死亡，死亡直接原因为开放性肺破裂；确认杨*和死亡后杨*华于16时47分拨打了110报警，随后赶来的乡镇人民政府工作人员、公安派出所民警和家属协调善后事宜。目前，死者已安葬，家属方情绪稳定。

（三）死者基本情况和直接经济损失情况

杨*和，男，侗族，19**年12月16日出生，现年*3岁，湖南省通道县人，家庭地址：湖南省通道侗族自治县溪口镇下寨村，按照事故经济损失统计相关规定和要求统计，该起事故直接经济损失约99万元。

三、事故原因

（一）直接原因

当事人杨*和安全意识淡薄，违反机械操作规程，且未规范着装，在未断电停机的情况下，使用木棍清理木渣，造成其在清理木渣时卷入机械中致死。

（二）间接原因

1.通道侗族自治县菁芜洲镇华森木材加工厂安全管理混乱，对现场疏于管理；

2.未制定相关管理制度和机械操作流程；

3.未开展安全教育培训等。

四、事故性质

经调查认定，通道侗族自治县菁芜洲镇华森木材加工厂“12·23”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、地方政府及部门履职情况

（一）菁芜洲镇人民政府属地安全监管情况

通道侗族自治县菁芜洲镇党委政府有全面负责本行政区域内生产经营单位的安全生产工作，依法行使属地政府安全管理和服务的职能。同时按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的责任体系，乡镇分管领导根据分工负责各行业领域安全隐患排查、联合执法、督导检查等相关工作。其党政领导班子（党委书记主持镇党委全面工作；党委副书记、镇长主持镇政府全面工作；党委专职副书记分管经济发展办公室、社会事务管理办公室，负责乡村振兴、政法等工作；党委委员、人大主席分管应急和社会综合治理办公室，负责公共安全、安全生产、应急管理等工作；党委委员、宣传委员、统战委员协管政法、综治工作，负责统战、林业（森防）等工作）等共11人。目前下辖机构六办（党政办、社会治安和应急管理办公室等）、三中心（社会事务办公室、农业综合服务中心等）及综合行政执法大队。

菁芜洲镇林业站，隶属镇政府农业综合服务中心，负有对辖内林产品生产经营企业进行安全监管的属地职责。菁芜洲镇应急办，隶属社会治安和应急管理办公室，负有对辖内生产经营单位综合监管职责。镇应急办分别于2022年5月18日（金竹滩电站）、2022年9月22日（振兴液化气站）、2022年9月28日（华森木材加工厂）、2022年10月10日（同发木业）、2022年10月14日（金凤加油站）等时间对辖内工贸行业企业进行了监督指导，在检查中发现的问题及时进行了交办。

存在问题：乡镇在开展潜在风险隐患排查等工作中，属地监管职责落实不到位，虽然镇党委、政府多次召开会议安排部署了安全生产工作，并制定出台了相关措施文件，但菁芜洲镇分管林业领导组织部署不力，镇林业站隐患排查不扎实，镇应急办综合监管职责落实不到位，对华森木材加工厂安全生产工作督促指导不够深入，监督检查存在盲区，未能及时排查出潜在的风险隐患，且发现的问题隐患整改不彻底，没有形成闭环管理，未能有效督促生产经营单位落实主体责任，致使华森木材加工厂风险隐患长期存在。

（二）县林业局行业安全管理情况

县林业局负有对全县林产品经营企业的安全监督管理等职责。是其行业领域的管理部门，履行部署、指导、督促、落实、推进等职责，负责对本行业领域开展全面的隐患排查整治等工作。下设森林草原防火股、林业行政执法大队等股室，党政领导班子（罗*平，党组书记、局长、负责全面工作；龙*立，党组成员、总工程师，负责林政管理、生态护林员管理等工作，分管营林站、林改办等股室；吴*光，党组成员、副局长，负责消防与应急、森林防火、安全生产等工作，分管林地管理站、森林草原防火股等股室）等共4人。

县林业局森林草原防火股，为林业局下设股室，根据《关于进一步明确县直部门安全生产职责加强安全生产工作》的通知⠼font face="仿宋_GB2312" >通编发〔2022〕35 号文件的要求，其负责全县林产品生产经营企业的安全监督管理工作，监督检查开展火情早期处理工作等职责。 

存在的问题：县林业局作为林产品经营企业安全监督管理的主管部门，履行监管职责不力，未认真组织开展行业领域安全生产隐患排查治理工作，特别是在2022年通道县播阳镇“1·12”永鑫木材加工厂发生机械亡人事故后，未引起高度重视，未能深刻吸取事故教训“举一反三”，未及时对全县木材加工生产经营单位开展隐患排查整治工作，导致木材加工领域类似问题隐患长期存在。虽然平时有对华森木材加工厂安全生产工作进行督促指导，但隐患排查浮于表面，未能深入细致排查潜在风险隐患，对华森木材加工厂安全管理缺失，现场疏于管理，未设置机器操作规程，对员工管理不严，安全教育培训不够，部分安全警示标志缺失等主体责任未落实的情况督促指导不到位，致使事故发生。

（三）县应急管理局综合监督情况

通道县应急管理局是县政府工作部门，负有行使安全生产综合监督管理等职权，下设办公室、火灾防治管理股、矿山和工贸行业安全监督管理股等12个股室。

矿山和工贸行业安全监督管理股，负责冶金、有色、建材机械、商贸等行业安全生产综合监督管理工作，依法监督检查相关行业生产经营单位贯彻落实安全生产法律法规和标准情况，拟定相关安全生产规程、标准，指导监督相关行业企业安全生产标准化、安全预防控制体系建设等工作。在2022年通道县播阳镇“1.12”永鑫木材加工厂发生机械亡人事故后，矿山和工贸行业安全监督管理股执法人员分别于2022年5月10日（鸿鑫木材加工厂）、7月13日（祥点木材加工厂）、8月23日（富源木材加工厂）、9月20日（世通木材加工厂）、10月13日（菁芜洲木材加工厂）等对全县工贸企业（木材加工）进行抽查检查，在抽查检查中发现的问题隐患及时进行了交办，及时指导监督相关行业实施安全生产规程、标准和企业安全生产标准化、安全预防控制体系建设等工作。

存在的问题：县应急管理局矿山和工贸行业安全监督管理股，负有对全县工贸行业企业安全生产综合监管责任，平时虽有组织对全县规上工贸行业企业开展安全监督检查等工作，但履行综合监管职责不全面不彻底，督查检查指导注重规模以上企业，对小型个体生产经营单位督促指导不够经常，不够彻底，导致华森木材加工厂问题隐患得不到及时发现和整治。

六、事故责任认定及处理建议

（一）建议不予追究人员

杨*和，男，****年12月16日出生，在操作旋切机过程中，安全意识淡薄，未做好安全防护措施，违反操作规程，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

（二）建议行政处罚的单位和个人

1.通道侗族自治县菁芜洲镇华森木材加工厂，安全管理缺失，对现场疏于管理，对员工管理不严，安全教育培训不够，现场防护不到位，部分安全警示标志缺失，未设置机器操作规程，未制定相关管理制度，安全管理混乱，主体责任未落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021年修订）相关规定，建议由县应急管理部门对该生产经营单位予以行政处罚。

2.杨*华，男，苗族，1987年8月10日出生，通道县溪口镇人，华森木材加工厂经营人，组织开展安全隐患排查流于形式，安全生产管理混乱，未能及时消除生产安全事故隐患，未悬挂警示牌和操作规程，企业主体职责落实不到位，对该事故的发生负有企业领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（第二项）、（第三项），依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由县应急管理局对其立案处罚。

（三）建议追责问责和组织处理的人员

1.杨*维，男，1991年1月3日出生，通道侗族自治县菁芜洲镇党委委员、宣传委员、统战委员，负责林业（森防）、宣传、统战等工作，作为属地行业分管领导，“党政同责、一岗双责、齐抓共管”责任落实不到位，期间虽有带队对分管行业领域开展了安全检查督导，但工作督促不力，安排部署林产品生产经营单位安全隐患排查不到位，未能有效督促生产经营单位落实主体责任，致使华森木材加工厂风险隐患长期存在，对此负有属地领导责任，建议由县纪委监委给予追责问责。

2.陈*，男，1972年12月31日出生，通道侗族自治县菁芜洲镇林业站站长，负责辖内林业领域生产经营单位安全生产的检查和指导工作，虽对木材加工厂开展安全检查，但工作督促指导不够深入，监督检查存在盲区，检查中发现不了问题，对企业排查出来的问题隐患，未能及时督促企业进行整改，对此负有属地监管责任，建议由县纪委监委给予追责问责。

3.孙*明，男，1991年1月23日出生，通道侗族自治县菁芜洲镇社会治安和应急管理办公室副主任、综合行政执法大队队长，负责辖内安全生产综合监督管理工作，虽按要求对辖区内生产经营单位开展了监督检查，在检查中发现的问题隐患及时进行了交办，建立了一般隐患台帐，但属地综合监管职责贯彻落实不彻底，隐患排查不全面，未能及时发现潜在风险隐患，对此负有属地综合监管责任，建议由县纪委监委给予追责问责。

4.吴*光，男，1973年8月出生，通道侗族自治县林业局党组成员副局长，负责消防与应急、森林防火、安全生产等工作。作为行业主管部门分管领导，未深刻吸取“1·12”播阳镇永鑫木材加工厂事故教训，未安排部署对全县林产品生产经营单位开展安全生产大检查，导致木材加工领域亡人事故再次发生，对此负有行业领导责任，建议由县纪委监委给予追责问责。

5.袁*志，男，1975年4月12日出生，通道侗族自治县林业局森林草原防火股股长，负责全县林产品生产经营的安全监管等工作，虽有对华森木材加工厂进行安全生产检查，但在工作中排查不细致，对华森木材加工厂安全管理缺失，员工管理不严，安全教育培训不够等问题未能有效督促企业进行整改，对此负有行业管理责任，建议由县纪委监委给予追责问责。

6.曹*，男，1988年7月20日出生，通道侗族自治县应急管理局矿山和工贸行业安全监督管理股股长，负责全县工贸行业安全监督管理工作，虽按要求对全县工贸行业企业开展安全监督抽查检查，在抽查检查中发现的问题隐患及时进行了交办，并能依法监督检查相关行业生产经营单位贯彻落实安全生产法律法规和标准情况，但在检查中未能对全县工贸企业做到全覆盖，对此负有综合监管责任，建议由县纪委监委给予追责问责。

七、事故防范和整改措施

为了深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出如下事故防范和整改措施：

一是通道侗族自治县菁芜洲华森木材加工厂要认真吸“12·23”事故教训，进一步落实安全生产主体责任，定期召开安全生产专题会议，建立健全安全生产各项规章制度，督促相关管理人员认真履行工作职责，明确现场安全管理人员，危险部位制定醒目的安全警示标志及机器操作规程和防护装置，同时，要加强对全体员工安全教育培训，进一步提高全体员工的安全意识。

二是各级各部门要牢固树立“人民至上，生命至上”理念，深刻吸取事故教训举一反三，多措并举开展好行业领域潜在风险隐患排查，充分认识此次事故存在的问题，督查生产经营单位安全责任、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援等方面切实做到隐患整改“五落实”。

三是乡镇和行业主管部门要切实落实好属地监管职责和行业监管职责，深入查找本行政区域和所监管行业安全生产方面的薄弱环节，逐项制定工作方案，完善制度措施，并立即组织人员开展一次大排查、大整治行动，有针对性地解决问题，切实推动企业落实主体责任和全员安全意识，着力从根本上消除隐患、从根本上解决问题。同时强化执法打击力度，对各类违法违规行为露头就打，确保隐患消灭在萌芽状态。

四是各级各部门要开展生产安全事故“以案为鉴，以案促改”警示教育，强化宣传警示教育，充分利用政府门户网站、微信公众号、“村村响”广播等多种途径开展宣传。同时拓宽举报投诉奖励渠道，推动发动群众监督，形成社会参与支持、群防群治的良好局面。