2018年8月25日上午7时左右，湖南西电电力工程建设有限公司在拆除10kv通协线渔泉4#分支线时发生一起触电事故，造成2人死亡，直接经济损失280万元。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘测、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡及经济损失情况，认定了事故性质，提出了对相关责任人员、责任单位的责任追究和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故概况
（一）事故项目工程概况
发生事故的项目名称为慈利县10kv通协线渔泉4#分支线拆除工程。工程业主单位为国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司。工程承包单位为湖南西电电力工程建设有限公司。2018年8月10日，国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司与湖南西电电力工程建设有限公司签订《国网慈利县供电公司拆除废旧线路工程施工合同》。合同中明确的项目内容为废旧线路拆除及回收，承包范围为拆除35kv慈氮线、35kv茶赵线、10kv溪阳线甲双支线和10kv市高线（应为通协线）渔泉4#分支线64#至72#杆，合同约定工期90天（2018年8月10日至2018年11月10日）。合同约定工程总价为40万元，项目负责人为湖南西电电力工程建设有限公司法定代表人*顺。
（二）国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司概况
项目业主单位国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司为国有企业。负责人彭*红（经理），公司类型为有限责任公司分公司，经营范围为电力供应，变电工程，电力规划、设计，电力技术开发、研究；自动化控制及电力设备、器材生产、加工、修理、销售；承接电力业务扩充工程；仪器、仪表修校；提供电力技术咨询、培训服务。副经理李*龙、王*明（分管安全生产）、王*民、廖*贤。内设综合管理部、党群工作部、人力资源部、发展建设部、财务资产部、安全监察质量部（保卫部）、乡镇供电所管理部、运维检修部、营销部（客户服务中心）。其中安全监察质量部（保卫部）主任为*政，运维检修部主任伍*德。
(三)湖南西电电力工程建设有限公司概况
项目承包单位为湖南西电电力工程建设有限公司，该公司成立于2005年3月29日，注册住所为张家界市永定区西溪坪办事处胡家岗居委会（张家界铁路俱乐部），注册资本1200万元，法定代表人*顺，经营范围为小水电开发；送电线路（含电缆工程）、变电站工程施工；电力设施维修、试验；变压器、电力电缆、发电机组销售。公司持有张家界市住房和城乡建设局颁发的建筑企业资质证书，资质等级为送变电工程专业承包叁级。公司持有编号（湘）JZ安许证字[2013]000206安全生产许可证，许可范围为建筑施工，公司股东有*顺、李*文。*顺负责公司全面管理，持有《安全生产主要负责人培训合格证书》。
(四)张家界嘉利电力有限责任公司概况
事故死亡人员韩*明、*武为张家界嘉利电力有限责任公司员工，于2008年8月1日劳务派遣至国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司东岳观镇供电所工作。张家界嘉利电力有限责任公司成立于2006年3月，注册资本100万元，住所位于慈利县零阳镇东街老干巷1栋111号，法定代表人经理邢*星。公司人员的职务任免、工作调动均由国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司提议，再由该公司发调令或任命。
（五）国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司东岳观供电所概况
国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司东岳观供电所为国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司一个班组，驻地设在东岳观镇，管辖范围为慈利县东岳观镇、通津浦镇、三合镇和杨柳铺乡等四个乡镇。所长徐*云负责全所全面工作，副所长史*云分管安全生产工作。韩*明为该所配电班班长，*武为该所配电班副班长。
（六）事故项目施工组织情况
国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司与湖南西电电力工程建设有限公司签订《国网慈利县供电公司拆除废旧线路工程施工合同》后，湖南西电电力工程建设有限公司法定代表人（经理）*顺于8月21日前往东岳观供电所商谈拆除10kv通协线渔泉4#分支线时配合停电的具体事宜，所长徐*云接待*顺，并当即安排该所配电班班长韩*明予以配合。随后，*顺与韩*明进行商谈，在接洽过程中，*顺考虑到通协线拆除工程工程量小，且该线路的情况韩*明熟悉，就与韩*明口头约定，由韩*明、副班长*武负责该线路拆除的前期查勘工作，将查勘情况上报给*顺，待*顺制定施工方案后，在施工时由韩*明、*武作为拆除该线路的施工人员，并约定支付两人工资2000元，当天未谈及拆除线路的具体措施和时间。8月25日，韩*明、*武在收到制定施工方案（即施工“三措”）、没有技术人员监督指导的情况下，擅自进行了拆除作业。
二、事故发生经过、救援情况及善后处置情况
（一）事故发生的经过
2018年8月24日，东岳观供电所所长徐向云安排副所长史*云，职工谭*军（运检技术员）、黎*宏次日前往通津铺镇燕子村实施倒闸操作（断开市协线与通协线的连接开关），然后前往市场河变电站排除数据不能正常传输的故障。配电班班长韩*明听说史*云一行25日将去通津铺片区作业，就交代史*云去的时候把他和配电班副班长*武带上，他们将去通协线进行查勘工作。8月25日6时20分左右，黎*宏驾车搭载史*云、谭*军、韩*明、*武从供电所出发，前往通津铺片区作业。6点40分左右到达燕子村市协线的64#杆塔真空断路器处，进行倒闸、挂接地线操作（接地线挂在64#与65%杆塔之间），完毕驶向市场河变电站。6时50分左右到达距市场河约2km处，韩*明、*武下车去附近的通协线踏勘，史*云、谭*军等3人继续前往市场河变电站，排除数据不能正常传输的故障。7时30分左右故障处理完毕。随后返回，在返回途中史*云多次给韩*明打电话询问他们的位置，但无人接听。接着又打*武的电话，同样无人接听后，他们感觉情况不对，于是紧急赶往通协线方向找人。7时40分左右，史*云发现通协线渔泉4#分支线71#杆塔上挂着1个人，大声喊话无回答后确认出事，立即向所长徐*云报告，同时吩咐谭*军、黎*宏沿线寻找另外1个人，自己往71#杆塔靠近救援，尚未靠近时，谭*军、黎*宏告知在69#杆塔下面发现韩*明，史开云随即赶往69#杆位置，到达后发现韩*明仰卧在地面上，身上连接有保险带，保险带的钩子挂在69#杆塔上，两腿分开夹着69#杆，一只手捏着1把钳子，一只手被烧黑，一只脚的小指被击穿，瞳孔已扩散，确认韩*明已死亡。
（二）事故救援情况
事故发生后，所长徐*云赶赴事故现场，得知韩*明已经死亡，*武还挂在71#杆塔上可能已经死亡的情况后，立即用手机向县供电分公司安全监察质量部主任向政报告了事故情况，向政随即将事故情况向公司领导进行汇报。随后，县供电分公司副经理王*明赶到事故现场，组织救援*武。当救援人员谭*军等人攀爬至71#杆塔顶部后，发现*武手、脚均被高压电击穿，脚部血肉模糊，一侧耳朵边有伤痕，身上有大量血迹，已无生命迹象。王*明立即向属地乡镇人民政府和县安全生产监督管理部门上报了事故情况。
（三）善后处置情况
相关职能部门接到事故报告后，县安监局、公安局、东岳观镇人民政府等单位主要负责人迅速赶赴现场了解事故情况。县委、县政府主要负责人第一时间指示务必做好事故善后处置工作，要求立即启动事故调查，严肃追责，深刻汲取事故教训，举一反三，重点做好下阶段全县安全生产工作。同时，国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司主要负责人协调湖南西电电力工程建设有限公司主动积极与死者家属进行赔偿事宜协商工作。当晚，湖南西电电力工程建设有限公司分别与韩*明、*武家属签订《8.25事故赔偿协议》，由湖南西电电力工程建设有限公司一次性支付两名死者家属各140万元(每名死者死亡赔偿金130万元，安葬费、抚恤金等费用10万元)，善后处置工作完毕。
三、事故性质认定及原因分析
（一）事故性质认定
经调查认定，慈利县通津铺镇渔泉村“8•25”触电事故为一起生产安全责任事故。
1.事故发生时间为2018年8月25日6时40分至7时30分之间；
2.事故发生地点为慈利县通津铺镇境内10kv通协线渔泉4#分支线69#、71#杆塔处；
3.伤亡人数为死亡2人，死者韩*明，家住慈利县杨柳铺乡康庄村16组，死前任东岳观供电所配电班班长；死者*武，家住慈利县东岳观镇银泉村2组，死前任东岳观供电所配电班副班长。
4.直接经济损失280万元（每名死者死亡赔偿金130万元，抚恤金、救护车等费用10万元）；
5.事故类别认定为触电事故；
6.事故发生单位为湖南西电电力工程建设有限公司。
（二）直接原因分析
韩*明、*武违反 “下层线路带电时，上层线路不应进行拆导线的工作”的规定，将被拆线路从终端杆处剪断，被拆线路松弛后在重力作用下下坠与带电线路接触带电，将正在拆线的作业人员电击致死。
（三）事故间接原因
1.事故单位对施工人员劳动组织不合理，违规约定施工人员；施工管理不到位，对不具备开工条件、施工人员擅自拆除线路的行为安全管理不到位。
2.国网湖南省电力公司慈利县供电分公司东岳观供电所对职工日常管理不到位，对韩*明、*武承揽私活的行为没有及时发现、制止；对职工安全教育不到位，没有有效进行班组安全教育；
3.网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司在施工合同签订后，对项目进展情况安全管理不到位，对开工准备不足擅自开始施工的行为安全管理不到位；“三级”安全教育组织不到位，对班组安全教育组织不到位的情况没有及时发现、整改；
4.属地乡镇人民政府安全生产“属地管理”职责履行不到位，东岳观镇人民政府对辖区供电企业实施安全检查时工作不细致，没有发现对班组人员教育培训不到位的情况；通津浦镇人民政府安全隐患排查没有实行全覆盖，没有对事故施工项目实施安全检查。
四、对相关责任人员和责任单位的处理建议
（一）韩*明，国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司东岳观供电所配电班班长，农电工。违反电力行业操作规程，在没有施工方案和技术人员监督指导的情况下擅自违章作业导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任；
（二）*武，国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司东岳观供电所配电班副班长，农电工。违反公司电力行业操作规程，在没有施工方案和技术人员监督指导的情况下擅自违章作业导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任；
（三）*顺，事故发生单位法定代表人、经理，安全生产经营单位主要责任人职责履行不到位，建议由安全生产监督管理部门按程序吊销其安全生产主要负责人资质证书，并按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）项规定对其处以罚款；
（四）史*云，国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司东岳观供电所副所长，分管安全生产工作。对班组作业人员安全教育不到位，建议责成国网湖南省电力有限公司张家界分公司给予行政撤职处分，并作留用查看两年的处理；
（五）徐*云，国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司东岳观供电所所长，负责供电所全面工作。对供电所作业人员日常管理不到位，建议责成国网湖南省电力有限公司张家界分公司给予行政撤职处分，并作留用查看一年的处理；
（六）伍*德，国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司运维检修部主任。在《国网慈利县供电公司拆除废旧线路工程施工合同》签订后，对项目进展安全监管不到位，建议责成国网湖南省电力有限公司张家界分公司给予行政警告处分，并按内部管理制度予以经济处罚；
（七）*政，国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司安全质量监察部主任。对安全监督不到位，建议责成国网湖南省电力有限公司张家界分公司给予行政警告处分，并按内部管理制度予以经济处罚；
（八）王*明，国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司副经理，分管生产和安全生产工作。生产经营安全生产管理人员职责履行不到位，建议责成国网湖南省电力有限公司张家界分公司给予行政记过处分，并按内部管理制度予以经济处罚；
（九）彭*红，国网湖南省电力有限公司慈利县供电分公司经理，负责全面工作。生产经营单位主要负责人职责履行不到位，建议责成国网湖南省电力有限公司张家界分公司给予行政记过处分，并内部管理制度予以经济处罚；
（十）*锐，东岳观镇党委委员（政法）、武装部长，分管电力行业安全生产工作，对辖区东岳观供电所实施安全检查时工作不细致，没有发现班组人员教育培训不到位的情况，建议由东岳观镇党委予以批评教育；
（十一）赵*军，通津浦镇人民政府副镇长，分管安全生产工作，对辖区存在的安全隐患排查工作组织不全面，安全检查没有覆盖电力施工项目，建议由通津铺镇人民政府予以批评教育；
（十二）赵*勇，通津铺镇人民政府主任科员、安监站站长。对辖区存在的安全隐患排查工作检查不全面，没有对事故项目实施安全检查，建议由县纪检监察部门予以诫勉谈话处理；
（十三）湖南西电电力工程建设有限公司，事故发生单位，安全生产主体责任履行不到位，对事故的发生负有责任，建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）项规定处以罚款。
五、防范措施及建议
1.电力工程施工企业要认真落实企业安全生产主体责任，确实做好安全管理和劳动组织工作，不得违反规定与履行公权力的公职人员口头或书面签订劳动合同；
2.电气作业属高危作业，电力工程施工必须按照行业规程，在制定完善的施工方案并报项目主管部门审批通过后方可按照程序组织施工；
3.供电企业在发包电力施工工程时，应该将施工项目相关情况通报给属地乡镇人民政府，便于属地乡镇人民政府实施安全管理；
4.电力工程生产、经营、施工单位要加强生产安全事故应急教育和应急演练，按照《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GB/T 29639-2013) ，编制应急救援预案，并按《应急预案管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第88号）要求组织专家评审、发布和备案。
5.供电企业在发包电力施工工程后，应该加强施工项目的安全监管，监控项目进展情况；要执行落实安全生产“三级教育培训”制度；要严格落实特种作业人员持证上岗制度；要确实加强人员日常管理，杜绝公职人员承揽私活的行为；
6.属地乡镇人民政府要进一步履行安全生产“属地管理”职责，实施安全检查时工作要细致，要加强对教育培训的安全检查；要做到隐患排查全覆盖。
