2024年03月14日17时39分许，位于奉贤区金海街道奉贤新城落英缤纷文化中心新建工程（以下简称落英缤纷新建工地）发生一起火灾事故，过火面积约320平方米，无人员伤亡，直接经济损失约17余万元。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
经调查认定，奉贤新城落英缤纷文化中心新建工程“3·14”火灾事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）项目基本情况
工程名称：落英缤纷文化中心新建工程
建设单位：上海落英缤纷文化发展有限公司
监理单位：上海市建设工程监理咨询有限公司
总包单位：上海建工二建集团有限公司
设计单位：上海创盟国际建筑设计有限公司
建筑面积：11711平方米
该项目于2022年3月14日取得施工许可证，2022年6月14日正式开工，目前处于上部结构施工阶段。
行业监管情况
因该项目涉及重大设计变更停工，于8月21日开具中止施工确认通知单，8月28日开具暂停监督通知书，11月9日开具复工通知单，后项目于12月7日正式复工，主要施工内容为A区排架搭设、钢筋绑扎及3D打印模板安装。2024年1月17日，对该项目开展节前安全检查，重点对施工现场安全防护、消防安全、临时用电等方面进行全面排查，检查结果基本符合要求。同时，要求项目部根据规定设置和配备现场消防设施及消防器材，严格执行动火审批制度，认真做好节前安全生产和消防安全隐患排查整治工作，落实春节停工期间值班值守制度和节后复工，确保节日期间项目施工现场安全稳定。
该项目自2024年1月30日至2月29日处于春节期间停工状态，完成复工准备工作后于3月6日提出复工申请，3月7日正式复工，3月8日对该项目开展节后复工安全检查和创市文明工地指导工作，重点抽查管理人员到岗、安全隐患自查自纠、进场人员安全教育和健康体检等台账，向管理人员宣贯《奉贤区建设行业集中开展安全问题隐患突出区域专项整治暨消防安全隐患攻坚专项整治工作方案》（奉建安质监〔2024〕3号）文件精神和工作部署，并对存在动火作业可能引发的火灾隐患作出安全工作提示，要求项目部深刻汲取近期河南南阳“1·19”、江西新余“1·24”等重大火灾事故教训，消除潜在的消防安全隐患，严格落实关键岗位管理人员与作业人员同步下上班制度，不早于现场作业人员提前下班离岗，确保有施工作业必有人员现场管理。同时，检查人员针对3D打印模板区域施工部位的消防安全管理情况进行检查，重点检查消防灭火设施配备、电焊作业人员持证上岗、动火作业开具动火证和临时消防水源正常使用等方面，检查结果表明项目部已落实节后复工安全生产工作要求，现场消防安全状况基本可控在控。
属地监管情况
金海街道根据日常监督检查频次的工作要求，对该项目开展常规日常巡查，检查频次平均每月在1-2次左右，过程中重点针对现场安全情况、现场文明施工情况和生活区安全卫生等方面开展检查。
金海街道建管站自该项目2022年3月14日取得施工许可证至2024年4月底期间，对其开展了常规检查、领导带队检查或联合第三方公司上海海福建设工程管理有限公司质量安全综合检查，共33次，发出检查告知单共33张，其中发现问题包括：工人高处作业未规范佩戴安全帽和安全带；消防安全教育不到位；木材堆积区域未配备充足灭火器；消防水箱前有杂物堆积等问题。街道建管站对发现的问题对项目部进行了反馈，并要求项目部进行整改，并在后期检查中对发现问题整改情况进行复核和重点检查。
二、事故经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2024年03月14日17时39分许，有路人发现落英缤纷新建工地起火，并拨打了119电话报警，奉贤区消防救援支队于17时40分接警，17时48分到场发现落英缤纷新建工地西南侧脚手架顶部起火，17时52分出水，18时36分控制，18时58分熄灭，过火面积约500平方米，起火时落英缤纷新建工地现场无工人施工作业。
（二）应急救援情况
事故发生后，奉贤区区委书记，区委副书记、区长，区委常委、副区长，上海市消防救援总队陈*胜副总队长等同志第一时间到达现场并组织指挥应急救援行动。奉贤区城运中心、奉贤区建设和管理委员会、奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、奉贤区绿化和市容管理局、奉贤区消防救援支队、奉贤新城公司、金海街道等主要领导赶赴现场参加处置工作。
此次应急救援共出动各类消防车辆53辆，救援人员265名。
事故造成的人员伤亡和直接经济损失
此次事故未造成人员伤亡，直接经济损失约17余万元。
四、现场勘查情况
落英缤纷文化中心新建工程建筑面积为11711平方米，起火部位为单层在建钢结构建筑，设计屋顶为不规则曲面，共1幢建筑，地上1层，地下1层，目前完成了脚手架和屋顶模板的搭建，单层脚手架面积约为2000平方米，施工使用了改性塑料3D打印板及木模板作为混凝土浇筑用的模板，改性塑料3D打印模板用于双曲异形梁体的支模，改性塑料3D打印模板在施工过程中放置在脚手架横杆上，通过脚手架侧面撑杆和对穿螺杆等方式进行固定。
五、事故原因分析
（一）直接原因
通过对事故现场勘察、分析论证，经奉贤区消防救援支队初步认定为落英缤纷新建工地电焊工李*法（男，56岁，安徽人）在使用电焊机切割钢筋时产生的高温焊渣未熄灭引燃可燃物并扩大成灾，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.对新材料的安全技术特性了解、掌握不足，未能采取有效的安全措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育培训。
2.现场安全管理不到位，动火作业结束后，监护人员、巡查人员未能及时开展安全检查，未能执行无残余火种后方可结束动火许可的规定。
3.安全教育培训不到位，未能有效教育和督促从业人员未能严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
六、对相关人员和单位的处理建议
（一）相关人员的处理建议
1.建议移交司法机关1人
（1）李*法，男，项目施工劳务分包单位上海珊服建筑劳务有限公司人员（电焊工），在此次火灾事故中因过失引起火灾，对事故发生负有直接责任，建议奉贤区消防救援支队根据相关法律、法规移送公安部门处理。
2.建议行政处罚3人
（1）于*都，男，上海建工二建集团有限公司落英缤纷文化中心新建工程项目经理，未能落实项目全员安全生产责任制，对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局根据相关法律、法规对其进行行政处罚。
（2）顾*海，男，上海建工二建集团有限公司落英缤纷文化中心新建工程专职安全管理人员，未按规定履行建筑施工企业安全生产管理人员安全生产管理职责，建议由奉贤区建管委根据相关法律、法规对其进行行政处罚。
（3）顾*松，上海市建设工程监理咨询有限公司落英缤纷文化中心新建工程总监理工程师，未按照技术规范在施工现场履行监理职责，建议由奉贤区建管委根据相关法律、法规对其进行行政处罚。
（二）相关单位的处理建议
1.上海建工二建集团有限公司，落英缤纷文化中心新建工程总承包单位，对项目安全生产负总责，对新材料的安全技术特性了解、掌握不足，未能采取有效的安全措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育培训；现场安全管理不到位，动火许可不规范，对事故发生负有责任，建议由奉贤区应急管理局根据相关法律、法规对其进行行政处罚。
2.上海珊服建筑劳务有限公司，落英缤纷文化中心新建工程劳务分包单位，未能根据建设工程的施工进度及时调整和完善安全防护设施，建议由奉贤区建管委根据相关法律、法规对其进行行政处罚。
（三）其他处理意见
1.行业监管部门，奉贤区建管委依据自身职权和上级部门要求，在日常监管事项、事故宣传警示、项目复工复产监管等方面基本履职到位，故不建议追求其履职责任。但建议奉贤区建管委加强此类建设项目的执法检查力度，同时做好宣传警示教育工作，针对使用新材料的项目，督促项目方做好对新材料安全特性的掌握和了解，采取相应的安全措施，避免类似事故再次发生。
2.属地监管部门，金海街道办事处依据自身职权和相关要求开展日常监督检查，同时聘请了专业第三方机构参与检查，监管频次和监管事项也无明显瑕疵，故不建议追求其履职责任。但建议金海街道加强辖区内建设项目的监督检查工作，配合上级主管部门推动项目安全生产主体责任落实，对检查中发现的重大事故隐患及时上报上级主管部门，确保辖区建设项目安全生产稳定可控。
七、事故整改和防范措施建议
（一）深刻汲取事故教训。3月14日，奉贤区建设和管理委员会在事故发生当天紧急发布《关于加强本区建设工程消防安全管理的工作提示》要求各在建工地严格落实好节后复工复产安全生产工作会议精神，切实防范及化解重大安全风险隐患。
（二）强化安全发展理念。3月15日，奉贤区人民政府召开关于进一步加强建设领域安全工作专题会，督促全区所有工地提高思想认识，强化安全工作举措。深刻吸取事故教训，坚持履职尽责，以极端负责的态度，主动作为，全力抓好安全隐患排查和消防安全检查，确保安全可控、平稳有序。
（三）落实整改防范措施。由奉贤区建设和管理委员会负责，奉贤新城配合推动落英缤纷新建工地问题隐患的整改闭环工作，确保在安全可控的前提下有序复工，严格落实参建单位安全生产主体责任，有针对性地制定详细的事故专项整改方案，完善后续重点部位的施工监管，并对制定的方案和措施进行全面评审，确保各项安全管理措施的合理性、有效性和可操作性。
（四）加强管控突击检查。3月16日至17日，奉贤区建设和管理委员会组织开展建筑工地消防安全突击检查，检查共分7个小组，检查项目21个，出动检查人员80人次，签发整改单10份，停工单2份，发现一般问题隐患85条，未发现重大事故隐患，涉及消防安全问题29条，已对3个项目进行立案。
（五）规范安全施工方式。工地3D打印模板的存放需避免高温热源、阳光暴晒环境。3D打印模板堆放不宜多层堆叠。3D打印模板在完成防火涂料喷涂作业前，不应直接在裸露的3D打印模板上进行动火作业。如需在3D打印模板附近进行动火作业，应采取防火措施，工作完毕应检查和清理场地，消除火灾事故隐患，方可离开工作场地。
（六）落实企业主体责任。落实建筑工程参建各方企业安全生产主体责任，强化施工现场安全管理责任和落实防控措施，严格落实各项安全管理制度，做到安全教育经常化、安全管理制度化、安全质量标准化，把安全生产始终贯穿于企业管理和建设工程施工的全过程。
（七）加强执法检查力度。相关部门要深刻汲取事故教训，清醒认识当前面临的严峻复杂安全形势，增强抓好安全生产工作的责任感、紧迫感和使命感，加强管控检查力度，聚焦可能导致群死群伤的设施设备故障、违法违规行为、安全管理缺陷等重大事故隐患，通过精准有力的执法行动，防范安全事故发生。
（八）落实新材料安全特性评估。建议施工单位按照委托的第三方专家的评估说明，切实掌握新型建筑材料的安全特性，确保施工过程安全可靠。
