2024年8月14日22时26分许，株洲xxxx产业服务有限公司员工姚某进行辅助机器人焊接作业时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失154.8万元。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证等手段，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，划分了事故的责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及事故防范和整改措施建议。
经调查认定，株洲xx产业服务有限公司“8·14”一般机械伤害事故是一起因员工违章违规造成的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.株洲xx产业服务有限公司（以下简称“xx服务公司”或“公司”），事故发生单位，法定代表人：刘*麒，注册资本为200万人民币，企业的经营范围为:许可项目：劳务派遣服务；职业中介活动；互联网信息服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；劳动保护用品销售；涂装设备销售；规划设计管理；软件外包服务；承接档案服务外包；企业管理；企业管理咨询；社会经济咨询服务；软件开发；市场营销策划；工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工程造价咨询业务等。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。株洲xx服务公司是一家人力资源服务公司，取得的《人力资源服务许可证》，发证日期是2023年9月1日，有效期限至2028年8月31日。
2.株洲xx实业发展有限公司（以下简称“xx实业公司”），事故发生单位的发包单位，法定代表人：李*于，注册资本为30000万人民币，注册地址为湖南省株洲市天元区栗雨工业园黑龙江路株洲xx科技园工业厂房，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，企业的经营范围为:机械装备（需专项审批的除外）制造；汽车零部件制造；其他机械零部件加工；金属材料、建筑材料销售；自有闲置资产出租；仓储管理服务；代收代缴水电费；普通货物道路运输；自营和代理各类商品的进出口，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故发生单位及相关单位安全管理情况
1.发包情况
2022年5月10日，株洲xx服务公司（合同乙方）与株洲xx实业公司（合同甲方）签订了《厂房及工作站承包开口合同》和《安全管理协议书》，承租了株洲xx实业公司C栋厂房车间14号至17号工作站区域，承租面积为200平方米，承租规划用途是汽车白车身零部件焊接加工生产，合同期限为2022年5月10日至2024年11月30日。 两家公司在合同和协议书中均约定了双方的安全生产管理职责，比如：甲方在通知乙方的情况下，甲方定期或不定期地对乙方承租区域进行安全检查。甲方将检查中发现的安全隐患和整改建议以书面形式向乙方通报整改，对严重违章的行为立即勒令停止其行为，乙方拒不整改的，甲方有权停供电并要求乙方立即离场，并对乙方进行经济处罚或移交政府行政部门处理。乙方应遵守中华人民共和国各项法律、法规和租赁厂房所在地的行业管理规定并遵守合同中有关安全的管理规定，对于甲方提出的安全隐患或整改措施，乙方应立即进行整改并以书面形式向甲方报告。
2.事故相关单位的安全管理情况
作为合同中甲方（出租方），株洲xx实业公司切实履行了安全生产管理职责，一是承租单位株洲xx服务公司（乙方，承租方）具备安全生产条件，承租规划用途“汽车白车身零部件焊接加工生产”不需要相关资质；二是与株洲xx服务公司签订了专门的安全生产管理协议，并且在合同中约定了双方的安全生产管理职责；三是对承租区域内的株洲xx服务公司的安全生产工作纳入了自己公司安全管理中来统一进行协调、管理，定期或不定期对承租区域进行了安全检查，及时通报了事故隐患，提出了整改要求，并及时督促株洲xx服务公司进行整改。
3.事故发生单位的安全管理情况
（1）与事故相关的工艺流程：R16#工作站由A和B两个工位口组成（图1 R16#工作站布局图），由一台机器人一拖二交替焊接，人员上下件也是在A口和B口之间交替。机器人程序由三部分组成：焊接程序（包含A/B两套）、修磨程序和换帽程序。其中焊接程序为人工预约，即工人在A口上件完成后点亮工位按钮盒（图2 工位控制按钮盒）启动键，此时机器人即预约A口焊接程序，将在机器人结束上一程序任务后进入A口焊接。此时工人如需要再次进入A口则需要按工位按钮盒上的停止按钮取消预约（预约指示灯灭），方可再次进入工位。当机器人进入工位焊接程序后，相应的光栅安全防护措施启动，如工人触碰光栅则机器人会立即停止运行，人员退出后按工位按钮盒启动按钮重新启动机器人。当机器人在A口工作时，B口可根据流程正常上料，预约和取消预约方法和要求同上。
（2）株洲xx服务公司总经理高某，主持公司全面工作；公司的安全员为姜某，其兼任公司承租株洲xx实业公司的项目的项目经理。公司设置了安全生产组委会，组长为高某，小组成员是姜某。公司制定了全员安全生产责任制度，建立了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，制定了《机械伤害事故应急预案》等生产安全事故应急救援预案，组织了相应的应急救援演练，对新员工进行了三级安全教育，对员工进行了安全教育和培训，但安全生产教育和培训不到位，个别员工安全意识淡薄；公司制定了《点焊机器人安全操作规程》等安全操作规程，但安全操作规程落实不到位，存在个别员工未严格遵守安全操作规程的现象；公司定期或不定期进行了安全检查，发现生产安全事故隐患及时进行通报，但公司现场安全管理不到位，夜间安全检查的频率偏低，在该起事故中，公司未及时发现和制止员工违章违规行为。
（三）事故发生经过
2024年8月14日22时25分38秒，株洲xx服务公司员工姚某在R16号机器人工作站生产左右座椅横梁，在A口上件完成后退出机器人工作区域外按下A工位控制按钮盒中启动键（此时机器人在B口进行焊接），未停留1秒，随即违反《点焊机器人安全操作规程》，在没有按下急停键就进入机器人工作区（图3姚某完全进入机器人工作区），由于姚某站位非常靠前，已越过光栅安全扫描区域，未碰触光栅，机器人未立即停止。22时26分，姚某被自己预设启动作业的B口焊接程序完成后回到A口的机器人的焊钳夹住（图4姚某被机器人焊钳夹住）。
（四）事故现场情况
事故地位于株洲xx服务公司承租的株洲xx实业公司C栋厂房车间16号工作站区域。事发时为晚上，16号工作站区域附近无其他员工。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况：造成1人死亡，姚某，男，家庭住址：株洲市渌口区**********。
2.直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》核定，本次事故造成直接经济损失154.8万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况
2024年8月14日22时59分，一名工友发现姚某被机器人焊钳夹着趴在夹具上面，叫喊无应答，立马打电话告诉班长，车间工友听到叫喊陆续来到事故现场。正在办公室做报表的班长接到电话第一时间跑往事故现场，于23时01分许赶到，立即安排员工打开机器人焊钳和拨打120急救电话、通知公司负责人，班长抱住姚某并将其平稳放在地上，未发现姚某有出血状况。23时13分许，株洲市中医伤科医院120急救人员到达现场后对伤者进行抢救，大约在23时28分宣布伤者抢救无效死亡，判定死亡原因为心脏骤停，颈部多处挫裂伤。 接报后，区公安、应急、科工信、栗雨街道办事处及时进行了应急响应，指导企业开展善后处置工作，并做好维稳防控和事故信息报送工作。8月15日上午，区应急管理局、区科工信局组织人员到现场进行查勘，要求企业停止使用同类型设备，并下达了现场处理措施决定书。
（二）医疗救治和善后情况
2024年8月14日23时13分许，株洲市中医伤科医院120急救人员到达现场后对伤者进行了现场抢救，大约在23时28分宣布伤者抢救无效死亡，判定死亡原因为心脏骤停，颈部多处挫裂伤。公司及时联系上死者家属并做好了安抚和善后工作，死者家属情绪较稳定，未造成社会不良影响。2024年9月10日，公司与死者家属达成并签订了《人民调解协议书》，取得了死者家属的谅解。
（三）事故应急处置评估
相关部门和人员在事故应急处置中 ，应对迅速，措施有力，应急处置到位，未发现有失职渎职行为。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
姚某安全意识淡薄，严重违反《点焊机器人安全操作规程》，在没有按下急停键就进入机器人工作区，被自己预设启动作业的机器人焊钳夹着趴在夹具上面，致使其心脏骤停，颈部多处挫裂伤，导致事故发生。
（二）间接原因分析
株洲xx产业服务有限公司。一是安全生产教育和培训不到位，个别员工安全意识淡薄；二是安全操作规程落实不到位，在该起事故中，员工未严格执行《点焊机器人安全操作规程》；三是现场安全管理不到位，夜间安全检查的频率偏低，未及时发现和制止员工违章违规行为。
四、有关责任单位存在的主要问题
株洲xx产业服务有限公司安全生产主体责任落实不到位，尽管公司制定了全员安全生产责任制度，建立了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，制定了《机械伤害事故应急预案》等生产安全事故应急救援预案，并组织了相应的应急救援演练，对新员工也进行了三级安全教育，对员工进行了安全教育和培训，但安全生产教育和培训不到位，个别员工安全意识淡薄；公司制定了《点焊机器人安全操作规程》等安全操作规程，但安全操作规程落实不到位，存在个别员工未严格遵守安全操作规程的现象；公司定期或不定期进行了安全检查，发现生产安全事故隐患也及时进行了通报，但公司现场安全管理不到位，夜间安全检查的频率偏低，在该起事故中，未及时发现和制止员工违章违规行为。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡不予追究责任人员
姚某，男，株洲xx产业服务有限公司员工，严重违反《点焊机器人安全操作规程》，在没有按下急停键就进入机器人工作区，被自己预设启动作业的机器人焊钳夹着趴在夹具上面，致使其心脏骤停，颈部多处挫裂伤，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于在事故中死亡，不予追究责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.高某，男，株洲xx产业服务有限公司的总经理，履行企业安全生产主要负责人职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故负有领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定给予行政处罚。
2.姜某，男，株洲xx产业服务有限公司安全生产管理人员兼项目经理，履行企业安全生产管理人员和项目负责人职责不到位，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
3.株洲xx产业服务有限公司安全生产主体责任落实不到位，对从业人员的安全生产教育和培训不到位导致个别员工安全意识淡薄，教育和督促员工严格执行安全操作规程不到位，未严格落实岗位安全生产责任，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定给予行政处罚。
六、事故整改和防范措施
（一）树牢安全发展理念，统筹好安全与发展
企业深刻汲取事故教训，以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，统筹好安全与生产、安全与发展的关系，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针。重视生产，更加要重视安全，生产进度、产品质量要抓，安全更加要抓，要把安全工作摆在首位，要把安全工作落实到每一个环节。
（二）企业严格落实安全生产主体责任
企业要严格落实安全生产主体责任，加大安全生产教育和培训力度，全面切实提高员工的安全意识，熟练掌握安全操作规程，时刻严格遵守安全操作规程，企业要落实安全检查机制，落实现场安全管理，特别是落实负责人夜班期间值班机制，提高夜间安全检查的频率，及时发现和制止员工违章违规行为，切实防范事故发生。
（三）政府部门开展专项检查，全面落实监管责任
政府部门要全面落实行业和属地监管责任。应急、科工信等行业主管部门以及栗雨街道要深刻汲取事故教训，将此事故向辖区监管企业通报，组织开展事故视频集中观看警示教育会，结合行业监管部门职能职责组织开展夜间作业企业安全生产专项检查，持续深入开展企业违规违章行为专项整治行动工作，确保全区安全生产形势稳定向好。
