2021年6月13日下午14时许，位于北海市海城区东街街道辖区北海市茶亭路富钰大厦第16楼，北海楚越装饰工程有限公司在组织人员进行装修作业过程中，一名作业人员在进行作业时不慎触电，经送北海市人民医院抢救无效死亡的事故。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故相关单位、人员及有关情况概况
（一）相关单位及人员
北海富丽华物业管理有限公司（以下简称富丽华物业），所在地为北海市茶亭路31号富丽华大酒店226房，法定代表人郭*华。公司类型为有限责任公司（外商投资企业法人独资），注册资本陆拾万圆整，成立日期为2011年9月13日，营业期限为2011年09月13日至2031年09月12日。
北海楚越装饰工程有限公司（以下简称楚越公司），所在地为北海市茶亭路31号富钰大厦1007号 ，法定代表人*和。公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。
熊*和，男，汉族，19**年*月*日出生，系楚越公司法定代表人。
王*胜，男，汉族，19**年*月*日出生，系楚越公司富钰大厦16楼装修工程的项目经理。
王*俊，男，汉族，19**年*月*日出生，系楚越公司富钰大厦16楼装修工程的水电劳务分包人。
（二）涉及房屋基本情况
富钰大厦16楼的业主为北海富丽华大酒店有限公司，并由该公司委托富丽华物业将富钰大厦16楼的装修工程发包给楚越公司，房屋建筑面积为1476.89㎡。富丽华物业与楚越公司，双方于2021年5月17日，签订了富钰大厦装修工程施工合同，工程总造价855061元。
二、事故发生经过、救援、报告情况
（一）事故发生经过
2021年6月13日下午14时许，富钰大厦16楼内，王*俊与东*龙（伤亡者）在电井中进行将电线捋顺到桥架中的工作。当时东*龙仅戴着一副棉质的劳保手套在进行作业，在作业的工程中其左手在捋电线，右手扶着电箱。作业不久后他就大喊“怎么有电”，于是在一旁监护的王*俊便把位于东*龙右边的木质梯子往左边踢倒，木质梯子砸到东*龙手上，使其右手脱离了电箱，身体在重力的作用下向后倒，于是王*俊在后方顺势接住东*龙并将其拖出电井外仰躺于地板上进行胸外按压。在现场的项目经理王*胜立即拨打了120急救电话，120救护人员很快便到场进行施救，经送往北海市人民医院抢救后于2021年6月13日17时33分左右死亡。
（二）应急救援处置情况
东*龙触电后，王*俊立即用木质梯子使其与带电物体脱离并进行胸外按压，项目经理王*胜也立即拨打了120急救电话并到楼下引导急救人员第一时间到场进行施救，经送往北海市人民医院抢救后于2021年6月13日17时33分左右死亡。事故发生后事故调查组到事故现场富钰大厦16楼强电井处进行勘验，发现事故现场已遭改变，勘验结果显示电箱及临时用电设备均已无漏电现象。
（三）事故报告情况
2021年6月14日16时50分许，东街派出所接到110转警，报案人陶*可称东*龙昨天触电身亡了，于当日18时00分许，陶*可先生通过市长热线转到北海市海城区应急管理局投诉举报该起事故。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
该事故造成一人死亡。死者东*龙，男，*岁，黑龙江尚志人，直接经济损失约为90万元，主要包括丧葬补助金、一次性死亡补助金等。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
东*龙在进行电工作业时右手扶着的电箱漏电，导致在作业过程中发生触电。
（二）间接原因
1、东*龙在进行电工作业时未取得电工操作证且未穿戴规定的防护用品。
2、楚越公司未按《建筑工程施工许可管理办法》规定申请领取施工许可证，擅自组织施工建设，不能保证工程质量和安全的具体措施。
3、楚越公司作为项目工程总承包单位，履行职责不到位。
（1）将项目工程的水电劳务分包给不具备资质的王*俊。
（2）未对东*龙等人进行技术交底和安全交底,未对分包单位的安全生产工作统一协调、管理。
（3）未按规定配发劳保用品，只是发放了安全帽和反光背心等其他物品，未针对性配发给东*龙等人用于电工作业时的防护用品（绝缘鞋、绝缘手套等）。
4、王*俊未依法取得从事水电工程劳务分包的相关资格，聘请没有资质的东*龙进行电工作业，未对聘请的东*龙进行安全生产教育和培训。
（三）事故性质
调查组经调查，认定“6•13”事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故责任认定及处理建议
(一)对相关人员的责任认定及处理建议
1、东*龙，水电作业人员，未依法持证（电工操作证）上岗，在进行电工作业时未按规定穿戴防护用品，未对临近带电部位进行漏电检测和加装漏电保护装置，导致事故的发生。因此，东*龙对事故发生负有直接责任。鉴于其本人已经死亡，建议不予追究。
2、熊*和，楚越公司法定代表人，负责楚越公司全面工作。其作为楚越公司的主要负责人，未依法履行安全生产管理职责，主要是未保证本单位安全生产投入的有效实施、未督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现东*龙等人无证上岗，未及时、如实报告生产安全事故。熊*和的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定。因此，对事故的发生负有领导责任，建议应急管理部门依法给予行政处罚。
3、王*胜，楚越公司富钰大厦16楼装修工程的项目经理，负责本次富钰大厦装修工程项目的现场监管工作。其作为项目经理，将项目工程的水电劳务分包给不具备资质的王*俊，未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，未督促落实本单位安全生产整改措施，未及时制止无证上岗的东*龙等人继续作业。王*胜的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定。因此，对事故的发生负有领导责任，建议应急管理部门依法给予行政处罚。
4、王*俊，该工程项目的水电劳务分包未依法取得从事水电工程劳务分包的相关资格，聘请没有资质的东*龙进行电工作业，未对聘请的东*龙进行安全生产教育和培训。对事故的发生负有相关责任，建议人社、住建等相关部门依法进行处理。
(二)对事故单位的责任认定及处理建议
1、楚越公司未按规定取得建筑工程施工许可证，擅自组织施工建设，导致事故发生。楚越公司的上述行为违反了《建筑工程施工许可管理办法》第三条第一款和《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定，因此，楚越公司对事故发生负有责任，建议应急管理部门依法给予行政处罚。
2、楚越公司未按规定在事故发生后上报本次事故，直至6月14日18时00分许，陶*可先生通过市长热线转至北海市海城区应急管理局的投诉举报有关部门才知道本次事故的发生。楚越公司违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，因此，楚越公司瞒报事故，建议应急管理部门依法给予行政处罚。
六、事故防范措施和建议
1、楚越公司及主要负责人要认真总结吸取此次事故教训，未取得《建筑工程施工许可证》，不得擅自组织施工建设活动；不得将工程项目分包给不具备资质的个人或单位；必须对所有参与工程项目的人员进行技术交底和安全交底,对分包单位的安全生产工作统一协调、管理；在发生生产安全事故后要第一时间保护现场及上报相关部门；切实履行安全生产主体责任，针对“6·13”事故中存在的安全生产问题，开展隐患排查，并落实好切实可行的整改措施消除安全隐患，加强对施工现场的安全管理，保证现场按规范施工，杜绝类似事故再次发生。
2、王*俊要认真总结吸取此次事故教训，在未取得相关资质前不得再进行水电劳务的分包；不得再聘请没有资质的人员进行电工作业；对聘请的人员要进行安全生产教育和培训，穿戴好相应的防护用品后方可进行电工作业,杜绝类似事故再次发生。
