2024年4月5日16:20，在铁山港区兴港镇辖区内，信义玻璃（广西）有限公司精料部一期泥沙分离线料仓卸料作业过程中，发生一起物料掩埋窒息生产安全事故，造成2人死亡，直接经济损失320万元。
经调查认定，信义玻璃（广西）有限公司“4·5”掩埋窒息事故是一起作业人员违规进入有限空间作业，现场安全监管缺失，物料注入有限空间内掩埋作业人员，造成2名作业人员窒息死亡的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位
信义玻璃(广西)有限公司（以下简称信义玻璃公司），位于北海市铁山港区兴港镇，成立于2017年12月28日，注册资金65000万人民币，经济类型：有限责任公司（港澳台法人独资）；法人代表：李*辉。
（二）涉事精料部基本情况
涉事精料部属信义玻璃控股有限公司精料产业系统的一个部门，在广西北海项目中其组织架构和人事关系归属在信义玻璃（广西）有限公司内，由集团精料产业系统总经理助理唐雪*虎全面负责精料部的生产经营活动，并直接向集团分管领导汇报。
精料部日常管理由肖*洪、陈*发两名部长助理负责并向唐*虎汇报。北海精料部主要生产玻璃用石英砂，在铁山港园区有两条年产155万吨石英砂生产线，目前在职员工157人。
（三）安全管理情况
信义玻璃公司设置了专门的安全管理机构，建立了安全生产责任制体系，建立了相关安全生产规章制度；按照制定的安全生产培训计划，对公司从业人员包括蔡*泽、詹*福等进行了岗前安全教育培训，经考试合格后上岗。
（四）事故现场情况
1.生产设施情况
事故发生在公司精料部一期泥沙分离线卸料区，该区于2021年投入使用，面积约3000平方米，地面为混凝土结构，东、北侧为原矿堆场（即沙子堆放区），西侧是围墙，南侧为卸沙子的料仓。
2.作业现场基本情况
作业现场位于信义玻璃公司精料部一期泥沙分离线上料仓，为上宽下窄的棱台料仓，顶部为敞开式长方形上料口（尺寸为4m×3.1m），底部为长方形下料口（尺寸为0.75m×0.44m），料仓高3.5米，深约2.6米（详见图1）。经勘察发现,事发时料仓内壁档板螺丝卡着一块钢板（尺寸约为0.6m×0.74m,重31.5kg）（详见图2）。
3.涉事车辆情况
涉事铲车为轮式装载机,2021年4月生产,额定载荷5000千克，最大设计时速38km/h，装沙量为3.5立方米/铲斗（详见图3）。
经查阅信义玻璃公司制定的规章制度、操作规程，并询问相关人员，获知精料部一期泥沙分离线工艺流程为：首先用铲车从原矿堆场铲料送入料仓，通过输送皮带连接料仓底部，物料从底部流出直接到传送皮带运载物料上至除杂滚筒筛，滚筒筛出杂物后原料进入轮斗捞砂机洗净，然后送入振动脱水筛脱除悬浮水，脱水筛筛出的上物再经皮带输送至塔楼料仓，下物送入脱泥斗后泵送至塔楼受阻沉降，最后进行脱泥泵送上楼。
二、事故发生经过和事故救援、善后处理情况
（一）事故发生经过
经调阅事故视频监控与调查询问，2024年4月5日16时20分许，泥沙分离线一线员工蔡*泽发现料仓内下方有钢板卡在料仓内壁挡板的螺丝上，便联系区域主操手詹*福。詹*福赶到现场后，2人遂经当场商量，在未报备班长李*胜及有关人员的情况下决定进行排障处理。16时21分50秒，蔡*泽进入料仓，16时22分20秒，詹*福也进入料仓（原因未明）。16时23分47秒，铲车司机林*胜驾驶“精料11”的铲车往该料仓倒卸沙子，倾泻而下的沙子将料仓内蔡*泽、詹*福掩埋。截止16时27分57秒，林*胜共往料仓倒卸6铲斗沙子（约21方）。因与上一班班组交接时，得知皮带刮板故障，李*胜经请示值班主任梁*豪，征得梁*豪同意后便告知林*胜需停机维修，林*胜在倒卸6铲斗沙子后，没有再往料仓倒卸沙子。
18时26分，李*胜发现詹*福和蔡*泽未在岗，于是分别拨打该2名员工电话，结果语音提示一个关机，一个打不通。李*胜随即安排人员开始寻找，并咨询值班主任梁*豪是否安排该2名员工到其他岗位作业，梁*豪主任回复未安排，班长李*胜马上组织全班人员四处寻找。18时36分，李*胜和工友黄*军在巡找中发现料仓下料口疑似掩埋俩人，立即报告企业有关领导组织营救。
（二）应急救援情况
18:42，班长李*胜拨打部长助理肖*洪电话报告事故，当日轮休的部长助理肖*洪和陈*发在北海市区内，接到事故报告后两人立即动身赶赴现场，途中肖*洪向精料部负责人唐*虎报告事故。唐*虎立即向北海浮法公司总经理杨矿报告，杨矿指示迅即组织抢救并报告政府安全监管部门以及拨打120急救电话，挂断电话后，杨*立即从北海赶回公司。
唐*虎赶到事故现场时，看见工友们正用水管冲刷料仓下料口排沙，一名工人的头部已经从下料口露出来，该工人的脸色苍白，不能动弹，唐*虎询问得知现场人员已经拨打120急救电话和报告区政府安全监管部门，马上现场组织施救。随着现场人员不断掏沙，两名工人被挖出来，现场人员对詹*福和蔡*泽进行胸外挤压复苏抢救。赶到现场的120急救医生立即进行施救，不久医生现场宣布詹*福和蔡*泽已无生命体征。
19:24，北海市铁山港区应急管理局接到信义玻璃（广西）有限公司专职安全员黄*林电话报告，随即将事故情况报告市应急管理局、区政府总值班室和区委区政府有关领导，局主要领导立即赶赴事故现场，开展事故现场勘察工作，要求事故单位妥善保护事故现场以及相关证据，采取积极措施，督促事故发生单位妥善安排和处理伤者家属有关事宜。
（三）善后处理情况
1.蔡*泽（死者），男，汉族，46岁，户籍地址：广西北海市铁山港区******。蔡*泽于2021年8月25日入职信义玻璃公司精料部工作，为操作工岗位。死亡原因为呼吸循环衰竭。
2.詹*福（死者），男，汉族，38岁，户籍地址：广西北海市铁山港区******。詹*福于2021年5月26日入职信义玻璃公司精料部工作，为主操岗位（相当副班长）。死亡原因为呼吸循环衰竭。
2024年4月6日，信义玻璃（广西）有限公司分别与蔡*泽、詹*福的家属达成赔偿协议并签订了《协议书》，各一次性赔偿145万元，善后处理工作结束，事故没有造成社会稳定问题。
三、事故的人员伤亡和直接经济损失
信义玻璃（广西）有限公司“4·5”掩埋窒息事故造成2人死亡，直接经济损失320万元人民币（其中，人身伤亡后支出赔偿费用290万元，事故罚款暂按最低限30万元计算）。
四、事故发生的原因和事故性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细的反复勘察，收集和掌握了大量的第一手材料，查明了事故原因、性质和类型。
（一）直接原因
经调查认定事故直接原因：主操人员詹*福未向班长报备，擅自和操作工蔡*泽进入棱台料仓内清理作业,铲车司机在不知料仓内有人作业情况下，将沙子倾倒入料仓，导致詹*福和蔡*泽被沙子掩埋窒息死亡。
直接原因分析：涉事料仓外部为铁板制作，顶部投料口距离地面高3.5米，料仓深2.6米,铲车司机往料仓卸沙子时，在驾驶位置无法直视料仓内部情况。事发当天，主操人员詹*福未向班长报备、未告知铲车司机情况下，擅自和操作工蔡*泽进入料仓内清理作业，铲车司机在不知料仓内有人情况下，将约21立方沙子倾倒入料仓，导致詹*福和蔡*泽被沙子掩埋窒息死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
经调查认定事故间接原因：信义玻璃（广西）有限公司未正确履行安全生产主体责任，事故隐患排查和有限空间辨识不彻底，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未按规定履行监督检查职责，未能对从业人员违规清仓的行为实施有效监督和及时纠正；从业人员有限空间作业安全生产教育培训不到位。
间接原因分析：1.事故隐患排查和有限空间辨识不彻底，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。涉事料仓为上宽下窄的棱台料仓,深2.6米，为典型的地上有限空间（详见图1），企业未排查出涉事的料仓可能存在物料意外注入而将人员掩埋的事故隐患，未把涉事料仓辨识为有限空间。事发前，料仓现场未设置警示标识，进料口未设置隔离栏、防护网或者其他物理隔离措施，防止人员未经审批进入，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
2.未按规定履行监督检查职责，未能对从业人员违规清仓的行为实施有效监督和及时纠正。从业人员进入有限空间作业前未向班长报告，擅自清理料仓，现场安全监管缺失，未能发现并纠正从业人员违规清仓行为。
3.从业人员有限空间作业安全生产教育培训不到位。经询问相关人员，并调阅《信义玻璃（广西）有限公司2024年度安全培训计划》和员工培训材料，发现企业未将有限空间作业事故安全施救知识技能纳入本单位安全生产教育培训计划，詹源福和蔡昭泽入职公司精料部后，均未经有限空间作业专题安全培训。
（三）事故性质
根据事故原因分析，信义玻璃（广西）有限公司“4·5”掩埋窒息事故是一起作业人员违规进入有限空间作业，现场安全监管缺失，物料注入有限空间内掩埋作业人员，造成2名作业人员窒息死亡的生产安全责任事故。按照有关标准分级，属于一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）信义玻璃（广西）有限公司未全面落实安全生产主体责任，事故隐患排查和有限空间辨识不彻底，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未按规定履行监督检查职责，未能对从业人员违规清仓的行为实施有效监督和及时纠正；从业人员安全生产教育培训不到位，对事故发生负管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、《工贸企业有限空间作业安全规定》第六条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项、《工贸企业有限空间作业安全规定》第十五条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、《工贸企业有限空间作业安全规定》第九条的规定，建议由北海市铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。
（二）唐*虎，信义玻璃（广西）有限公司精料部负责人，未依法履行好安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除事料仓内可能存在物料意外注入而将人员掩埋的隐患；未将有限空间作业事故安全施救知识技能纳入本单位安全生产教育培训计划，组织制定并实施单位的安全生产教育和培训计划不到位，对事故的发生负有领导和管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）、（三）项和《工贸企业有限空间作业安全规定》第九条的规定，建议由北海市铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其进行立案处罚。
（三）肖*洪，信义玻璃（广西）有限公司精料部部长助理，事故隐患排查和有限空间辨识不彻底，未及时发现并消除事料仓内可能存在物料意外注入而将人员掩埋的隐患；组织部门级员工安全教育培训不严不实，未如实记录安全生产教育和培训情况，对事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（二）项的规定，建议由北海市铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其进行立案处罚。
（四）陈*发，信义玻璃（广西）有限公司精料部部长助理，事故隐患排查和有限空间辨识不彻底，未及时发现并消除事料仓内可能存在物料意外注入而将人员掩埋的隐患；组织部门级员工安全教育培训不严不实，未如实记录安全生产教育和培训情况，对事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（二）项的规定，建议由北海市铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其进行立案处罚。
（五）梁*豪，信义玻璃（广西）有限公司精料部值班主任，事故隐患排查和有限空间辨识不彻底，未及时发现并消除事料仓内可能存在物料意外注入而将人员掩埋的隐患；组织从业人员安全生产教育培训及考核不到位，对事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（二）项和第二十八条第一款的规定，建议由北海市铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其进行立案处罚。
（六）阮*，信义玻璃（广西）有限公司精料部专职安全员，事故隐患排查和有限空间辨识不彻底，未及时发现并消除涉事料仓内可能存在物料意外注入而将人员掩埋的隐患，对事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议由北海市铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其进行立案处罚。
（七）李*胜，信义玻璃（广西）有限公司精料部班长，未严格落实作业现场安全管理职责，对事故的发生负有管理责任，责成信义玻璃（广西）有限公司按该公司有关规定对其进行处理。
（八）林*胜，信义玻璃（广西）有限公司精料部涉事铲车司机，未认真观察作业区域，在没有现场安全监管人员的指挥下，将沙子倾倒入料仓，导致料仓内作业的詹*福和蔡*泽被沙子掩埋窒息死亡，对事故的发生负有直接责任，责成信义玻璃（广西）有限公司按该公司有关规定对其进行处理。
（九）詹*福，信义玻璃（广西）有限公司精料部主操人员,负责生产现场巡查工作，工友蔡*泽进入料仓作业，身为监护人员的詹*福应当全程进行监护，却在无其他安全监护人员在场、未确定周围环境安全条件以及未报备班长的情况下，违规与蔡*泽进入料仓内进行作业，将自身及工友安全置于危险环境中，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，免于追究责任。
（十）蔡*泽，信义玻璃（广西）有限公司精料部操作工，安全意识淡薄，在无其他现场安全监护人员、未确定周围环境安全条件以及监护人员未报备班长的情况下，违规进入料仓内进行作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，免于追究责任。
六、事故防范和整改措施
本起事故是一起从业人员违规进入有限空间作业，现场安全监管缺失，物料注入有限空间，掩埋2名作业人员造成窒息死亡的生产安全责任事故。
责成信义玻璃（广西）有限公司深刻吸取事故教训，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》以及其他有关安全生产的法律法规，正确履行安全生产主体责任，全面落实全员安全生产责任制，采取切实有效措施，坚决防范和遏制各类安全事故发生。
（一）强化风险评估辨识 对公司所有的有限空间进行全面的风险评估辨识，确定可能存在的危险因素。根据评估结果制定相应的控制措施和应急预案。
（二）完善安全管理制度 建立健全有限空间作业安全管理制度，明确作业流程、审批程序和责任分工。制定详细的有限空间操作规程，确保员工严格按照规定操作。
（三）加强安全教育培训 对从业人员进行有限空间作业安全知识培训，包括危险识别、防护措施、应急救援等方面。定期组织演练，提高员工的安全意识和应急处置能力，增强从业人员的自我保护意识和能力。
（四）严格作业条件审批 有限空间作业前必须进行审批，明确作业内容、作业人员、作业时间等。 审批人员要对作业方案和安全措施进行严格审查。
（五）加强现场安全管控 作业现场设置明显的警示标识，防止人员未经审批进入。安排专人监护，监护人员不得离开作业现场或者进入有限空间参与作业，坚决杜绝同类事故再次发生。
